1. INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

Los insecticidas organoclorados son moléculas orgánicas cloradas con peso molecular de 291 a 545; su estructura cíclica y su gran peso molecular los hace muy parecidos químicamente a los compuestos hidrocarburos clorados utilizados como disolventes. Pero los insecticidas organoclorados se diferencian de los hidrocarburos clorados en que los primeros son estimulantes del sistema nervioso central y los segundos son depresores del mismo. En realidad esta distinción no es absoluta, el gamma isómero del hexaclorobenceno (Lindano) es un estimulante, pero hay otros isómeros que tienen un efecto opuesto. Estos compuestos fueron sintetizados a finales del siglo pasado; su poder como insecticida fue conocido y empleado durante la segunda guerra mundial. El representante mas importante es el diclorodifeniltricloroetano (DDT). Se usaron de forma indiscriminada contra los insectos en campañas como la de la malaria de 1.940 a 1.960 con resultados muy buenos, por su bajo precio y gran eficacia. En 1.948 se descubrió que el DDT se acumulaba indefinidamente en tejidos humanos, en 1.970 varios estudios revelaron que se encontraba en la población general de Estados Unidos; posteriormente se comprobó que esto también sucedía con otros insecticidas como hexaclorobenceno, diclorodifenildietano, heptaclor, aldrín y dieldrín ¹. El Instituto Nacional del Cáncer en USA relacionó el heptaclor con tumores malignos en ratas ². En 1.972 fue prohibido el DDT en Estados Unidos, posteriormente lo fueron también el heptaclor, kepone, mirex, endrín, aldrín, dieldrín, hexaclorobenceno, strobane, clorobencilato y clordano. El uso de toxafeno está muy restringido, estando disponibles el metoxiclor, keltane y lindano. Posteriormente al demostrarse su persistencia en el medio, su acumulación en seres vivos y otros posibles efectos nocivos a largo plazo, se prohibió su uso en la mayoría de los países.

Su frecuencia es cada vez menor, llegando a ser raras en algunas zonas, utilizándose en otras a pesar de su prohibición, el menor número de intoxicaciones se debe a su menor uso, al ser desplazado por otros insecticidas de similar eficacia pero que son biodegradables y no persisten en el medio ambiente.

1.2. CLASIFICACIÓN

Se pueden dividir en varios grupos según su estructura molecular: Grupo del DDT y análogos como metoxicloro, pertano; Hexaclorociclohexano, con los isómeros alfa, beta y gamma o lindano; Ciclodienos, aldrín, endrín, dieldrín, clordano, endosulfán y heptaclor; y Canfenos clorados, toxafén y clordecona ³. Hay una tendencia entre los insectos a desarrollar resistencia para cada grupo en concreto, no produciéndose resistencia entre grupos. En la tabla 1 mostramos varios insecticidas organoclorados ordenados de mayor a menor toxicidad, siendo el mas tóxico el endrín y el menos el methoxychlor ⁴.

La intoxicación por estos insecticidas es cada vez menos frecuente, llegando a ser raras en algunas zonas, utilizándose en otras a pesar de su prohibición, el menor número de intoxicaciones se debe a su menor uso, al ser desplazado por otros insecticidas de similar eficacia pero que son biodegradables y no persisten en el medio ambiente ^5,6. En la actualidad el más usado es el lindano que se usa contra garrapatas y piojos en champú y soluciones antiparasitarias.

1.3. MECANISMOS DE INTOXICACIÓN

La mayoría de las intoxicaciones son en zonas rurales. La intoxicación puede ser a través de la vía digestiva de forma accidental o con fines suicidas, o a través de la vía cutánea en relación con fumigaciones en actividades agrícolas sin guardar las medidas de seguridad. Aunque estos son los mas importantes hay otros mecanismos como el mal uso o reciclado de envases, el no respetar los plazos entre tratamiento y recolección de la cosecha de vegetales tratados. Otras veces hay intoxicaciones masivas por contaminación de alimentos al transportarse o guardarse junto a algunos de estos productos. Ha habido contaminación en fabricas de producción de estas sustancias. Contaminación por el empleo de lindano para tratar diversos parásitos.

La exposición a largo plazo de estos productos origina efectos crónicos tóxicos, en trabajadores en contacto con estos tóxicos y lo adquieren a través de la vía inhalatoria y cutánea.

Debido también a su uso indiscriminado durante muchos años, la población está expuesta a estos productos y sus metabolitos, con acumulación de este en el tejido adiposo, y cuyas consecuencias se desconocen.

1.4. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Y TOXICOCINÉTICA

Son derivados clorados de hidrocarburos cíclicos asociados en algunos casos a oxígeno y azufre. Son solubles en disolventes orgánicos, insolubles en agua. Con peso molecular entre 291 y 545 dalton. Son compuestos escasamente degradados en el organismo, y son lipófilos lo que favorece su depósito en tejido adiposo.

Se han estimado las dosis letal en humanos para algunos insecticidas, así es de 2 a 7 g. para el toxafén, de 6 a 60 g. para el clordano, de 8 g. para el lindano, de 20 a 30 g. para el hexaclorociclohexano, 450 g para el metoxiclor. Para el lindano se calcula dosis letal de 20 a 70 mg/kg en animales y dosis tóxicas de 10 mg/kg ³.

Estas sustancias en preparaciones acuosas se absorben mal, en cambio en disolventes orgánicos mejora mucho su absorción. Desde el intestino pasa a la vena porta y llega al hígado donde sufre metabolización que varía según la sustancia. Así el lindano origina diversos metabolitos que se eliminan por vía renal en forma de conjugados glucurónicos y sulfúricos, y fenoles libres. Son potentes inductores enzimáticos del sistema microsomal hepatocitario. Experimentan un ciclo enterohepático, excretándose por la leche y las heces. Por el riñón se excretan los metabolitos hidrosolubles ⁷.

El DDT y sus metabolitos son los que se acumulan mas en los tejidos. Las vidas medias de eliminación son prolongadas llegando a semanas o varios meses.

1.5. FISIOPATOLOGÍA

Estos compuestos debido a su lipofilia se acumulan en el tejido adiposo y actúan sobre el sistema nervioso central sobre el que producen un aumento de la excitabilidad de la membrana celular, ello facilita la transmisión del impulso nervioso. El DDT y sus análogos actúan sobre el axón nervioso interfiriendo con el transporte de Na+ y K+ forzando la apertura del canal de Na+ por inhibición de la Ca++ -ATPasa ⁸.

1.6. CLÍNICA

Tras la absorción del tóxico aparecen los síntomas en un intervalo comprendido entre varios minutos a pocas horas, con duración del cuadro de varias horas o días. El síntoma principal son las convulsiones.

En el caso del DDT existe un temblor como pródromo principal. En otras aparece cefalea, alteraciones visuales, vértigo, sudoración, malestar nauseas y vómitos. Posteriormente hay convulsiones con pérdida de conciencia, alternando con depresión neurológica profunda. En el caso del Lindano aparecen nauseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones generalizadas, pudiendo llegar incluso al estatus epiléptico. Puede aparecer necrosis hepática centrolobulillar debido a su hepatotoxicidad, también fracaso renal por hialinización de las células tubulares y aplasias medulares tras exposiciones prolongadas. Existe una sensibilización del miocardio frente a catecolaminas en intoxicaciones graves, pudiendo desencadenarse arritmias graves favorecidas por el uso de drogas inotropas, por ello estas se deben usar con cuidado.

La causa principal de muerte es el fallo respiratorio por edema pulmonar no cardiogénico, de origen probablemente neurogénico, estando también favorecido por los solventes orgánicos ⁹.

En cuanto a la intoxicación crónica por exposición profesional origina dermatitis, alteraciones digestivas, alteraciones respiratorias, astenia, anemia aplásica ligada al lindano, otras discrasias sanguíneas y epilepsia.

1.7. DIAGNÓSTICO

Se realiza en base a los datos de exposición a estos productos. Debería investigarse la presencia del agente tóxico en el contenido gástrico (si hubo ingesta), en sangre y orina. La técnica mas sensible para su detección es la cromatografía de gases acoplada a la espectrometría de masas.

Realizaremos una analítica general con especial atención sobre la función hepática, renal y alteraciones electrolíticas. En la radiografía de tórax podemos encontrar, en ocasiones, neumonía aspirativa que conlleva gravedad o edema agudo de pulmón. Los signos del Electroencefalograma son indicativos de irritación cortical inespecífica, pudiendo ser útiles para comprobar la persistencia de su efecto.

Hay que realizar diagnóstico diferencial con epilepsia y encefalitis entre otros cuadros.

1.8. TRATAMIENTO

El tratamiento es de soporte y sintomático, no existiendo antídoto. Ante la sospecha de intoxicación por estos agentes situaremos al paciente en un ambiente exento de ruidos. Vigilaremos la aparición de convulsiones, que trataremos con diacepan a dosis de 5-10 mg i.v. o fenobarbital a dosis de 100 mg i.v. Las intoxicaciones graves precisan ingreso en UCI. En caso de insuficiencia respiratoria procederemos a intubación y ventilación mecánica. Trataremos la deshidratación con líquidos i.v., la acidosis. Se debe evitar las aminas simpaticomiméticas como la dopamina por el peligro de desencadenar arritmias cardíacas, aunque en ocasiones será necesario utilizarlas para remontar una hipotensión que no cede a pesar de administrar líquidos i.v.

Si la vía de entrada es cutánea se procederá a realizar un lavado prolongado durante al menos diez minutos, con precauciones por parte del individuo que lo lava par evitar ser contaminado. Si la vía es digestiva y estamos dentro de las primeras cuatro horas podremos realizar lavado gástrico, administración de carbón activado y seguidamente de un catártico, teniendo especial precaución pues podemos provocar neumonitis química por broncoaspiración, y favorecer las convulsiones, por ello a veces hay que hacerlo con protección de la vía aérea e impregnación con anticonvulsivantes.

Las medidas de depuración renal y extrarrenal no son eficaces, al ser compuestos muy solubles en lípidos y con poca eliminación renal.