2. INTOXICACIONES POR GASES

Según el mecanismo de acción por el que produzcan su toxicidad distinguimos dos grupos (ver tabla 1):

- Irritantes: Son aquellos que se caracterizan por ejercer su efecto lesionando la vía aérea. Su acción irritante no solo la efectúan a nivel del árbol respiratorio si no que también actúan sobre el resto de mucosas con las que entra en contacto provocando de esta manera: ojo rojo, lagrimeo, odinofagia, estornudos, etc.

El nivel que afectan en el tracto aéreo va a depender no solo del tiempo de exposición y de la concentración del gas en el aire ambiente sino también de su solubilidad acuosa. Así los gases poco solubles ejercerán poco efecto a nivel de la vía aérea superior, penetrando con facilidad hasta los alvéolos, sin embargo, los gases más solubles irritan fácilmente la mucosa del tracto respiratorio superior. Esto va a provocar tos, broncoespasmo, dolor torácico y fundamentalmente insuficiencia respiratoria por afectación del intercambio gaseoso, es decir, hipoxemia.

Los gases de este grupo más frecuentemente encontrados en la clínica son los sulfuros, derivados fluorados y clorados, amoniaco, aldehídos, gases nitrosos, arsenamina y derivados halogenados de metilo.

- No irritantes: Estos actúan sin provocar lesiones a nivel local, se absorben hacia la sangre y ejercen su efecto a nivel sistémico, interfiriendo, fundamentalmente, la cadena respiratoria tisular. De esta manera provocan hipoxia tisular, por lo que se denominan gases asfixiantes. Los más importantes representantes de este grupo son los cianuros y el monóxido de carbono. Otro grupo de gases serían aquellos cuyo efecto lo ejercerían desplazando el oxigeno del aire inspirado: dióxido de carbono, nitrógeno, metano.

2. 1. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO

Constituye la intoxicación por monóxido de carbono (CO), la causa más frecuente de muerte por tóxicos después de las sobredosis de drogas. A pesar de ser un gas tóxico muy frecuente en el medio industrial, no podemos olvidarlo como una forma de intoxicación habitual en el ámbito doméstico, aunque se ha conseguido disminuir con el uso de otras energías. Así se ha cambiado el gas ciudad con un contenido en CO del 9% por el gas natural, el cual carece en su composición de CO. Además, ha desaparecido el uso de braseros por combustión como forma generalizada de calefacción.

El CO es el responsable en el 80% de los casos de las alteraciones provocadas por la inhalación de humo en el transcurso de un incendio.

En EE.UU. se ha calculado que se producen unas 5.600 muertes por envenenamiento por monóxido de carbono de las cuales aproximadamente el 50% es por autolisis.

Es este un gas que se caracteriza por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro y sin sabor, que no tiene características irritantes, pues su mecanismo de acción es asfixiante. Se origina en la combustión incompleta de materiales que contienen carbono en su composición.

2. 1. 1. Fuentes de intoxicación

El cuerpo humano produce de forma continua pequeñas cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo. De esta manera es normal que en un individuo sano exista una saturación de carboxihemoglobina del 0.4-0.7%, o que en situación de anemia hemolítica aumente la producción endógena de CO, llegando a una saturación de carboxihemoglobina del 4-6%. Sin embargo, esta producción endógena es raro que pueda provocar síntomas de intoxicación en un sujeto normal.

De forma exógena el CO se produce por la combustión de materiales con carbono en ambientes pobres en oxigeno: 

El monóxido de carbono es rápidamente absorbido por los alveolos, pasando a la sangre donde se une a la hemoglobina. La absorción pulmonar es directamente proporcional a la concentración de CO en el ambiente, al tiempo de exposición así como a la velocidad de ventilación alveolar que a su vez depende del ejercicio realizado durante el tiempo de exposición. Así por ejemplo, en un incendio, un bombero, dada la alta concentración de monóxido respirado y la frecuencia respiratoria secundaria al ejercicio alcanza niveles tóxicos de carboxihemoglobina en muy poco tiempo.

Una vez en la sangre el CO se une con la hemoglobina con una afinidad unas 210-270 veces superior a la del oxigeno, formando un compuesto denominado carboxihemoglobina. Esta afinidad viene definida por la ecuación de Haldane, que fue aplicada por primera vez al monóxido de carbono en 1912 por Douglas et al:

M (PCO/PO₂) = COHb / O₂Hb

Donde M es la constante de afinidad, PCO y PO₂ son las presiones parciales de oxigeno y monóxido a los que se expone la molécula de hemoglobina, COHb es la concentración de carboxihemoglobina y O₂Hb es la concentración de oxihemoglobina. Según esta ecuación los niveles de carboxihemoglobina son directamente proporcionales a la concentración de CO en el aire respirado e inversamente proporcional a la concentración de oxigeno.

En 1965 el grupo de Coburn relaciona a través de un modelo matemático la concentración de carboxihemoglobina con la tasa de producción endógena de CO, el volumen sanguíneo, la PO₂ arterial, la concentración de oxihemoglobina, la afinidad del O₂ y CO por la hemoglobina, la tasa de difusión de monóxido de carbono a través de los pulmones, la frecuencia ventilatoria y la concentración de CO en el ambiente respirado. Todo ello queda resumido en la siguiente ecuación, para individuos normales, que respiran en condiciones basales:

%COHb= 0.16 x CO

El resultado de la unión del CO a la hemoglobina es el desplazamiento de la unión del oxigeno con esta. En condiciones normales la cantidad de oxigeno que transporta la sangre es de 20 ml/100 ml de sangre completa, de los cuales 18 vol% van unidos a hemoglobina y el resto va disuelto en el plasma. Para una función celular normal es necesario la liberación a nivel periférico de 5 vol%, lo cual constituye la diferencia arteriovenosa de oxigeno. 

El monóxido de carbono unido a la hemoglobina provoca una desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, con respecto al oxigeno que permanece unido a esta molécula, por lo que para que este oxígeno sea cedido la cantidad de oxigeno tisular ha de ser mucho menor que en condiciones normales. Así en una persona normal la PO₂ necesaria para liberar 5vol% de O₂ es de 40 mmHg, mientras que cuando existen unos niveles de carboxihemoglobina del 50% para que se libere la misma cantidad de oxigeno es necesario una pO₂ de 14 mmHg.

De forma resumida una vez en contacto con el CO, éste es absorbido hacia la sangre y se une con la hemoglobina desplazando al oxigeno, y, además, el escaso oxigeno transportado es difícilmente cedido a los tejidos para su utilización, provocando todo ello hipoxia.

Pero el CO no solo ejerce su acción a nivel de la hemoglobina sino que también es capaz de ligarse a otros hemoproteínas localizadas a nivel tisular como son la mioglobina, la citocromo oxidasa, el citocromo P₄₅₀ y la hidroperoxidasa. Entre un 15-20% del CO se une a dichas proteínas. 

La mioglobina se enlaza al CO con una afinidad 40 veces superior a la que tiene el oxígeno por dicha molécula. Dado que la mioglobina constituye un depósito de oxígeno, su unión con el CO provoca al igual que a nivel sanguíneo una disminución del oxigeno acumulado a nivel muscular así como de su liberación de la mioglobina. Además, el CO tiene una afinidad especial por el músculo cardíaco. Así al producirse intoxicación por CO, cuando los niveles de oxigeno sanguíneo vuelven a la normalidad, el monóxido de carbono se libera del miocardio pasando nuevamente a la sangre. Esto explicaría la sintomatología cardíaca como las arritmias, dilatación ventricular, insuficiencia cardíaca.

Otras proteínas con grupos hemo son la citocromo oxidasa y el citocromo P₄₅₀, que también se unen con el monóxido de carbono, de forma competitiva frente al oxígeno. Se ha atribuido a esta asociación la mayor parte de la sintomatología. El CO, una vez en la sangre, una parte se liga a la hemoglobina y el resto permanecería disuelto en el plasma, siendo esta parte la que pasaría al interior de los tejidos y, por tanto, la responsable de la sintomatología a través de su unión con estas enzimas pertenecientes al mecanismo de respiración celular. Goldbaum en sus estudios con perros comparó los efectos del monóxido de carbono inhalado y de la transfusión de hematíes conteniendo CO, observando que los perros que inhalaron el CO fallecieron mientras que los que fueron transfundidos sobrevivieron y estuvieron asintomáticos. Coburn y otros autores dudaron de la importancia de la asociación de los citocromos al CO en la fisiopatología de esta intoxicación, ya que la afinidad de los citocromos por el monóxido de carbono es similar al del oxigeno, por lo que los niveles de CO que llegan in vivo a los citocromos no son suficientes para afectar su función. Además, lo resultados de los experimentos de Goldbaum podrían explicarse por la unión del CO a la mioglobina, y por otro lado no se puede ignorar el efecto sobre el transporte de oxigeno por parte de la hemoglobina unida al CO.

La eliminación del CO es respiratoria y tan solo el 1% se metaboliza a nivel hepático hacia dióxido de carbono. La vida media en personas sanas que respiran aire ambiente oscila entre 3-5 horas, disminuyendo conforme se aumenta la presión parcial de oxigeno en el aire inspirado. Sin embargo, la vida media varía mucho de unas personas a otras así como en función de los niveles de carboxihemoglobina y el tiempo de exposición al tóxico.

2. 1. 3. Clínica

Desde 1930 Sayer y otros autores establecieron una correlación entre los niveles de carboxihemoglobina y la clínica (tabla 2), sin embargo, esta correlación no es tan exacta, dependiendo la intensidad de los síntomas de factores tales como la concentración de monóxido de carbono a la que el paciente está expuesto, la profundidad de la respiración y la frecuencia cardíaca, etc. La gravedad de la intoxicación parece más relacionada con la unión del CO con citocromos, lo cual explicaría los síntomas que se presentan cuando los niveles de carboxihemoglobina se consideran no tóxicos.

En intoxicaciones leves o moderadas los síntomas son muy inespecíficos y tan solo la sospecha clínica o el contexto en el que se encuentra el enfermo (incendio, en invierno en casas con estufas de gas, etc.) nos van a hacer buscar la intoxicación por CO. Habitualmente suele confundirse con una intoxicación alimentaria, delirium tremens, intoxicación aguda por etanol o metanol, migraña, ACV, etc.

Por órganos y aparatos, nos vamos a encontrar la siguiente sintomatología:

2. 1. 3. 1. SNC

En intoxicaciones leves se describen fundamentalmente cefalea (secundaria a la vasodilatación refleja a la hipoxia tisular), fotofobia, vértigo, nauseas, irritabilidad. Conforme se va agravando el cuadro llegan a aparecer alteraciones cognoscitivas, ataxia, convulsiones y disminución del nivel de conciencia, directamente relacionados con la hipoperfusión y no tanto con los niveles de carboxihemoglobina.

En intoxicaciones más graves (carboxihemoglobina mayor del 50%) aparecen alteraciones del nivel de conciencia, que pueden acompañarse de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, los reflejos osteotendinosos suelen estar aumentados, asociado a rigidez muscular generalizada. En la TAC puede encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden aparecer lesiones de isquemia cerebral localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor aporte sanguíneo como son hipocampo, globo pálido. Estos hallazgos se correlacionan más con el grado de hipotensión que con el de hipoxemia. Los enfermos en coma con alguno de dichas imágenes en la TAC se asocian a un peor pronóstico.

La historia natural de las alteraciones neurológicas hace que el paciente intoxicado sufra una disminución del nivel de conciencia si el grado de hipoxia es suficiente. Si el paciente no fallece, se recuperará sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lucido que oscila entre varios días o semanas (sobretodo entre 1-21 días). Es lo que se conoce como "síndrome diferido"^, que se caracteriza por todo un abanico de alteraciones neurológicas, cognitivas y psiquiátricas más o menos graves como son irritabilidad, cambios del comportamiento, alteraciones de memoria, alteraciones de la marcha, neuropatías, alucinaciones, afasia, etc. No se han encontrado indicadores clínicos sobre el riesgo de aparición de dicho síndrome, por lo que hoy se recomienda por todos los autores la realización de estudios neuropsiquiátricos sobretodo con test psicométricos tras el tratamiento y pasadas unas 3 semanas de la intoxicación.

2. 1. 3. 2. Cardiovascular

Por efecto tóxico directo sobre el miocardio el CO puede provocar arritmias cardíacas que constituyen la causa más frecuente de muerte precoz en esta intoxicación. Además, la hipoxemia puede desencadenar angor o incluso infarto agudo de miocardio aun en pacientes sanos. En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica la intoxicación leve puede provocar angina y disminución del umbral de esfuerzo para el desarrollo de cuadro agudo de isquemia miocárdica. Los signos clínicos más frecuentes son hipotensión, taquicardia y depresión de la función miocárdica.

2. 1. 3. 3. Pulmón

Respiración superficial, taquipnea y disnea son los hallazgos más frecuentes, aunque en intoxicaciones leves el examen físico pulmonar suele ser normal excepto en los casos de incendios en los que otros tóxicos suelen estar también implicados. En intoxicaciones graves no es infrecuente la aparición de edema pulmonar no cardiogénico, así como fallo cardíaco congestivo. Otra lesión que puede provocar la intoxicación por monóxido de carbono es la hemorragia pulmonar.

2. 1. 3. 4. Riñón

La lesión renal más frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria. El CO, además, por acción directa puede desarrollar necrosis tubular y fallo renal.

2. 1. 3. 5. Otros

Clásicamente se describía a nivel cutaneomucoso la piel "rojo cereza" que hoy raramente se ve y aparece en aquellos individuos con niveles de carboxihemoglobina superiores al 40%. Actualmente las alteraciones más frecuentemente vistas son la cianosis y las lesiones ampollosas, que afectan generalmente a las áreas de presión.

Las manifestaciones oftalmológicas más frecuentes son los defectos visuales, ceguera, papiledema, hemorragias retinianas.

Hallazgos a nivel del sistema audiovestibular son lesiones del laberinto, del octavo par y de los núcleos del troncoencéfalo que se traducen en hipoacusia, ataxia, nistagmus, acufenos.

En la edad pediátrica el cuadro clínico difiere muy poco del que se ha descrito para los adultos a excepción de los síntomas gastrointestinales que son típicos en los niños (nauseas, vómitos y diarrea) y que aparecen con niveles muy bajos de carboxihemoglobina, a los cuales incluso los adultos no presentan clínica alguna, lo cual hace que el tratamiento deba iniciarse con niveles muy bajos de carboxihemoglobina. Además, el hecho de que la frecuencia respiratoria en el niño es mayor que en el adulto hace que la intoxicación por monóxido de carbono en el niño sea más grave que en el adulto aunque ocurra bajo las mismas condiciones.

Una especial consideración merece la intoxicación por CO en la mujer embarazada. El monóxido de carbono en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusión simple, tardando más tiempo en alcanzar el pico máximo de carboxihemoglobina en el feto y lo mismo ocurre para su eliminación. La hemoglobina fetal tiene aun mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, por lo que los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre. Además, en condiciones normales la hemoglobina fetal tiene una curva de disociación desviada hacia la izquierda con respecto a la del adulto, por lo que la liberación de oxigeno a los tejidos se produce a niveles más bajos de presión parcial de oxigeno que en el adulto. Si a ello sumamos la presencia de CO, la curva de disociación de la hemoglobina se desvía más a la izquierda, lo que hace que se produzca una hipoxia importante al disminuir la liberación de oxigeno de la madre al feto y de la hemoglobina fetal a los tejidos. Todo ello hace que la intoxicación por monóxido de carbono sea muy grave en una mujer embarazada, sobretodo para el feto, por lo que el tratamiento debe ser más agresivo y precoz, así como más prolongado, incluso más allá de la normalización de los niveles de carboxihemoglobina maternos ¹⁹.

2. 1. 4. Diagnóstico y pruebas complementarias

Dado lo inespecífico del cuadro clínico, sobretodo en intoxicaciones leves, hace falta tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo y sobretodo en las circunstancias en las que se ha iniciado el cuadro clínico. En intentos de suicidio o durante incendios la sospecha es más sencilla pero no hemos de olvidar la alta frecuencia con que estos pacientes asocian otras intoxicaciones.

Ante la sospecha lo más importante es medir, tan pronto como sea posible, los niveles de carboxihemoglobina y hacer posteriormente determinaciones seriadas. Si el intervalo de tiempo entre la extracción de muestras y el momento de la intoxicación es grande y aún más si se ha administrado O₂ al 100%, los niveles bajos de carboxihemoglobina subestiman la real gravedad de la intoxicación. La determinación puede hacerse tanto en muestra sanguínea arterial o venosa. Es útil en caso de retraso entre la intoxicación y la atención inicial la extrapolación del nivel inicial de carboxihemoglobina partiendo de la vida media. Según algunos autores los resultados de la medición de carboxihemoglobina en aire espirado se correlacionan bien con los encontrados en la muestra sanguínea por espectrofotometría ⁹. No hemos de olvidar que las determinaciones de carboxihemoglobina son útiles para el diagnóstico y para control de la evolución pero no se correlacionan exactamente con el pronóstico ¹⁸.

Las determinaciones gasométricas arteriales no son indicadores de la intoxicación por CO, ya que los niveles de pO₂ suelen ser normales. Las técnicas generalmente utilizadas para la determinación de pO₂ miden el O₂ disuelto en el plasma y no el unido a la hemoglobina. La saturación de oxigeno tampoco es un buen indicador de los niveles de carboxihemoglobina, ya que generalmente se determina por métodos indirectos a partir de un normograma basado en el pH y la pO₂, si es más útil cuando se hace una determinación directa. En cuanto a los niveles de pCO₂ suelen estar descendidos debido a la taquipnea. La acidosis metabólica es tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicación y se debe al acumulo de ácido láctico que provoca una acidosis con anión GAP elevado.

La determinación de iones en sangre y orina son importantes debido a la frecuencia con que se produce fallo renal, sobretodo secundario a rabdomiolisis. Suele producirse una hiperglucemia que se considera causada por la respuesta sistémica al estrés que supone la intoxicación.

Aunque son raras las complicaciones hematológicas como la anemia hemolítica o la coagulación intravascular diseminada se deben monitorizar los recuentos de cada una de las series hematológicas así como de los estudios de coagulación.

En todo enfermo sintomático debería realizarse una radiografía de tórax en busca de afectación pulmonar como son infiltrados alveolares, o en casos más graves edema pulmonar o incluso hemorragias.

Dada la importancia de las arritmias, y la posibilidad de trastornos isquémicos es necesario la realización de un ECG en caso de intoxicación moderada, dolor torácico o si existe cardiopatía isquémica previa. Junto a ello se debe realizar una determinación seriada de enzimas cardíacas en todos los pacientes con alteraciones en ECG o en aquellos con intoxicaciones graves.

En intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones neurológicas graves hay que realizar una TAC craneal en busca de edema cerebral o áreas de hipodensidad que indicarían lesiones isquémicas.

Tras la recuperación del enfermo y unas tres semanas después habrá que realizar una exploración neuropsiquiatrica con el fin de detectar secuelas tardías.

2. 1. 5. Tratamiento

Como se ha repetido en varias ocasiones el tratamiento ha de ser lo más precoz posible así como la determinación de carboxihemoglobina. Por ello los cuidados deben iniciarse a nivel extrahospitalario en el mismo lugar de la exposición. Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposición y mantener libre la vía aérea para asegurar una correcta ventilación seguidamente administrar oxígeno a la mayor concentración posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de conciencia es bajo la ventilación debe realizarse a través de intubación orotraqueal. Posteriormente coger vía venosa para la extracción de muestra sanguínea con el fin de hallar los niveles carboxihemoglobina y asegurarnos una vía de administración de fluidos y fármacos. En caso de parada cardiorrespiratoria o de politraumatismo iniciar los protocolos de soporte vital avanzado.

El tratamiento fundamental es el oxígeno, que debe ser administrado a una concentración del 100%, con el fin de retirar el CO de la hemoglobina por un mecanismo de competitividad, de manera que con ello disminuimos la vida media de CO desde 4-5 horas cuando la FiO₂ es de 0.21 a 80-100 minutos cuando la FiO₂ administrada es de 1. Por ello ante la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono no se debe retrasar el inicio de tratamiento con O₂ hasta que tengamos los niveles de carboxihemoglobina, y, además, aunque los niveles de carboxihemoglobina sean bajos no se debe dar por finalizada la oxigenoterapia mientras el paciente continúe sintomático.

No se debe olvidar que en inhalación de humo existe la posibilidad de intoxicación por otros gases tóxicos, además, hay que realizar triage de drogas en caso de intentos de suicidio.

Se ha postulado como tratamiento de esta intoxicación la utilización de oxígeno hiperbárico, aunque ello continua estando muy controvertido. Su uso se basa en que disminuye aun más la vida media del CO. Además, según algunos autores disminuye las complicaciones neurológicas, así como evitan las secuelas neuropsiquiátricas, como postulan autores tales como Smith y Brandon. El protocolo de utilización del oxígeno hiperbárico se trata en otro capìtulo de este tratado.

En cuanto a la aparición de arritmias su tratamiento se basará en la administración de antiarrítmico adecuado junto con oxigenoterapia. La monitorización debe extenderse al menos durante 24 horas.

La presencia de acidosis va a provocar un desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, contrarrestando de esta manera la desviación a la izquierda que provoca el monóxido de carbono. Por ello no se indica inicialmente el tratamiento de la acidosis ya que aumentaríamos el efecto del CO sobre la hemoglobina al evitar el efecto de la acidosis. Además, el bicarbonato provocaría un desplazamiento de dicha curva más hacia la izquierda. Por ello la acidosis metabólica solo debe tratarse con el aporte de oxigeno y mejorando el estado hemodinámico.

2. 1. 6. Criterios de ingreso hospitalario

Según Chale los criterios para hospitalización en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono son:

- Historia de disminución del nivel de conciencia.

- Alteraciones neurológicas que no mejoran tras el tratamiento con oxigeno al 100%.

- Déficits neurológicos importantes, ataxia, convulsiones o neuropatía.

- Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia o arritmias cardíacas.
- Acidosis metabólica.

- Radiografía de tórax anormal.

- Pacientes embarazadas con algún síntoma o con carboxihemoglobinemia superior a 10%.

- Intoxicación por monóxido de carbono como intento de suicidio.

- Niveles de carboxihemoglobina por encima del 40%.

- Niveles de carboxihemoglobina entre 25-39% según juicio clínico.

Además, todos los pacientes hospitalizados deben estar monitorizados para la detección rápida de arritmias cardíacas.

Aquellos pacientes con intoxicaciones leves y que mejoren tras la administración de oxígeno al 100% pueden ser dados de alta directamente desde el Servicio de Urgencias a su domicilio, sin olvidar que en unas 3 semanas deberían ser nuevamente explorados para detectar alteraciones neuropsiquiátricas retardadas.

2. 2. INTOXICACIONES POR CIANURO

Desde tiempos inmemoriales se conocen los efectos tóxicos del cianuro y, por tanto, se ha utilizado este compuesto con intencionalidad suicida, homicida y en ejecuciones (por ejemplo fue utilizado en los campos de concentración y hoy todavía es utilizado en algunas ejecuciones en los Estados Unidos). Su mecanismo de acción fundamental es al igual que el monóxido de carbono de tipo asfixiante, al impedir la utilización del oxigeno por parte de los tejidos.

2. 2. 1. Fuentes de exposición

El cianuro podemos encontrarlo en diversas formas y, por tanto, las fuentes de exposición son múltiples y no únicamente de origen industrial:

- Glucósidos cianogénicos: En la naturaleza lo encontramos en ciertas plantas en forma de amigdalina, sustancia que a nivel del intestino puede convertirse en cianuro por bacterias. Se puede encontrar, la amigdalina, no solo en las hojas y flores, sino también en las semillas y sus envoltorios. Algunos de los vegetales que contienen el precursor del cianuro son la almendra amarga, sorgo, algunas especies de cesped, bambú, guisantes, linaza.

- Gas cianuro: el ácido cianídrico se utiliza como insecticida y raticida, puede ser liberado en el humo de cigarrillo, se desprende como producto de combustión de productos petroquímicos así como por la pirolisis de plásticos y materiales que contengan lana y seda, nylon, poliuretano. Otras fuentes industriales de gas cianuro son las refinerías petrolíferas, en la minería, la galvanoplastia, la industria metalúrgica, en el refinamiento de metales preciosos.

- Cianuro en forma sólida o líquida: las sales de cianuro y las soluciones que contienen dichas sales se usan en la extracción y limpieza de metales, en la minería, como componente de sustancias utilizadas en laboratorios fotográficos. La mezcla de sales con un ácido puede desprender gases de cianuro.

- Nitrilos (acetonitrilo, propionitrilo): estas son sustancias que cuando son metabolizadas en el organismo liberan cianuro, por lo que tras ser absorbidos (generalmente a través de la piel aunque también pueden provocar intoxicaciones por inhalación puesto que algunos compuestos liberan ácido cianídrico en forma de gas), provocan sintomatología retardada unas 12 horas. Estos compuestos se utilizan sobre todo en la industria química.

- Otra fuente de posible exposición es la farmacológica, especialmente por nitroprusiato.

2. 2. 2. Toxicocinética

Como hemos visto las formas en las que se presenta el cianuro son muy variadas y por lo tanto la puerta de entrada a esta intoxicación puede ser tanto oral, respiratoria como cutánea.

La absorción es por lo general muy rápida (segundos para la vía respiratoria y unos 30 minutos para la vía digestiva) y por lo tanto los efectos del cianuro se hacen patentes en pocos minutos, a excepción de aquellos casos en los que la intoxicación se produce por compuestos precursores del cianuro, como lo son los glucósidos cianógenos (vía oral), o los nitrilos (vía oral o dérmica). En este último caso tras la absorción de dichos compuestos, estos deben metabolizarse hacia cianuro por lo que la clínica aparecerá con unas horas de retraso.

El mecanismo de absorción por vía digestiva puede verse alterado por las condiciones digestivas y así en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinización del pH a nivel del estómago disminuye la absorción de cianuro.

Tras la absorción el volumen de distribución del cianuro es de 1.5 l/kg produciéndose dicha distribución en unos minutos. El transporte se realiza en un 60% unido a proteínas plasmáticas, una pequeña parte en hematíes y el resto de forma libre.

La eliminación se realiza en un 80% en forma de tiocianato, en cuya producción intervienen varias enzimas, sobretodo la rodanasa, y, además, se requiere un compuesto dador de grupos sulfato, como es el tiosulfato. Una vez transformado en tiocianato en el hígado ²⁶, este es eliminado vía renal. El tiocianato es un compuesto mucho menos tóxico pero que es capaz de producir clínica cuando sus niveles en sangre son muy elevados ²⁶. El principal factor que limita esta eliminación es la presencia de cantidad suficiente de dadores de grupos sulfato. El resto del cianuro se excreta vía renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cisteína y oxidado.

Las dosis letales para las sales de cianuro son 200-300 mgr mientras que para el ácido cianídrico es de 50 mgr ³².

2. 2. 3. Fisiopatología

El mecanismo de acción del cianuro sería su unión con las enzimas mitocondriales del complejo citocromo oxidasa a3, inhibiendo la cadena respiratoria celular al impedir el transporte de electrones, que provoca finalmente el bloqueo del ultimo paso de la fosforilación oxidativa, base del metabolismo aeróbico celular. Inicialmente el cianuro se une a la porción proteica del enzima y finalmente al ion férrico. El efecto final es un acumulo de piruvato al bloquearse el ciclo de Krebbs, que debe ser metabolizado hacia lactato que conduce a una acidosis láctica.

Pero el cianuro también puede unirse a otras proteínas como la nitrato reductasa, catalasa, mioglobina y otras que intervienen en el metabolismo lipídico y el transporte del calcio ³².

2. 2. 4. Clínica

Las consecuencias de la intoxicación por cianuro se deben a una anoxia hística por imposibilidad de utilización del oxigeno en la cadena respiratoria celular. Los órganos más afectados son el SNC y el sistema cardiovascular.

No existen síntomas específicos de la intoxicación por cianuro y por lo tanto la clave para el diagnostico está en la sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicación. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientarnos hacia el diagnóstico y que se describen de forma clásica, como el olor a almendras amargas, cuya presencia es útil pero su ausencia no excluye el diagnóstico, fundamentalmente porque según ciertos estudios existe entre un 20-40% de la población que no es capaz de detectar dicho olor (este defecto viene determinado de forma genética). Otro signo clásico es la desaparición de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminución en la diferencia arteriovenosa de oxígeno al disminuir la extracción tisular de oxígeno.

Los primeros síntomas se inician rápidamente debido a la velocidad de absorción, aunque el momento de aparición de los síntomas va a depender también de la gravedad de la intoxicación. Así exposiciones respiratorias de >270 ppm desarrollan un cuadro clínico mortal en menos de 1 minuto, concentraciones de cianuro en el aire inspirado de 100-200 ppm pueden ser fatales en exposiciones más largas, y con niveles de 100 ppm se producen síntomas moderados o graves con exposiciones de más de 1 hora. Inicialmente aparecen cefalea, vértigo, ansiedad, disnea, taquicardia e hipertensión, nauseas, vómitos, todos ellos síntomas muy inespecíficos. En caso de intoxicaciones más graves el cuadro evoluciona apareciendo disminución del nivel de conciencia, convulsiones, trismus y opistótonos y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmón, arritmias, bradicardia e hipotensión.

Existe una correlación importante entre los niveles de cianuro a nivel sanguíneo y la gravedad de la sintomatología, aunque no se debe olvidar que la vida media in vivo del cianuro es de 1-3 horas y que las determinaciones suelen estar demoradas con respecto al momento de la intoxicación. Así según Rumack niveles 0-0.3 microgr/ml son normales en individuos normales, en fumadores se pueden encontrar niveles de hasta 0.5 microgr/ml sin que ocasionen clínica. Cuando la determinación de cianuro en sangre oscile entre 0.5 y 1 microgr/ml la clínica suele ser leve, entre 1 y 3 microgr/ml aparece un cuadro grave con alteraciones neurológicas graves y cuando supera los 3 microgr/ml se supera la dosis letal.

2. 2. 5. Diagnóstico y pruebas complementarias

El diagnóstico precisa un elevado índice de sospecha, debido a lo inespecífico de la clínica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicación centrándose en el área laboral ya que es una intoxicación fundamentalmente industrial, aunque puede encontrarse también a nivel domestico por los limpiadores de metales, material fotográfico y los productos utilizados para retirar las uñas artificiales (como ya se comenta en el apartado de intoxicación por productos cosméticos).

El diagnóstico definitivo viene dado por la determinación de los niveles de cianuro. Su determinación directa en sangre requiere técnicas complejas, y de larga duración, que lo hacen poco útil en el manejo urgente del enfermo intoxicado, aunque no por ello debe dejar de realizarse, puesto que es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. Se han desarrollado test más rápidos de detección de cianuro, de resultados rápidos y que pueden realizarse a la cabecera del enfermo cuando se sospecha intoxicación por esta sustancia. Uno de ellos es el Test de Lee Jones que determina la existencia de cianuro en aspirado gástrico, y se basa en la mezcla de sulfato ferroso con aspirado gástrico y añadiendo en varias fases hidróxido sódico y ácido clorhídrico. No es un test específico ya que su positividad también es posible en intoxicaciones por salicilatos, barbitúricos, antidepresivos, fenotiacinas y benzodiacepinas. Este test solo sería útil para aquellas intoxicaciones por sales de cianuro o amigdalina cuya vía de entrada sea la digestiva.

A causa del mecanismo de acción del cianuro encontramos una acidosis metabólica importante con anión GAP aumentado a costa del acúmulo de ácido láctico. Además, por la alteración del catabolismo aeróbico los niveles de glucosa se ven aumentados en sangre.

La pO₂ arterial y la saturación de oxígeno no se ven alteradas puesto que el mecanismo de acción no afecta a la absorción y transporte del oxígeno, sino a su utilización por parte de las células. No ocurre lo mismo con la pO₂ a nivel de sangre venosa mixta, pues está exageradamente elevada debido a una falta de extracción de oxigeno a nivel periférico, lo cual provoca una disminución de la diferencia arteriovenosa de oxigeno (que se presenta en pocas patologías como son el shunt A-V, intoxicaciones por sulfuros, cianuro). 

La hipoxia tisular provoca como respuesta taquipnea que conduce a alcalosis respiratoria, pero conforme avanza el cuadro y la hipoxia se perpetua se produce una acidosis metabólica. En las fases finales de una intoxicación grave, el fracaso respiratorio conduce, además, a una acidosis también respiratoria.

Es mandatorio la realización de un ECG y la monitorización continua cardíaca para la detección de arritmias, siendo las más frecuentes las taquiarrítmias, ritmo idioventricular, bloqueo A-V completo.

2. 2. 6. Tratamiento

Las medidas deben iniciarse lo más precozmente posible, debido a la rapidez de absorción y por lo tanto la rapidez de aparición de signos de intoxicación. Las primeras medidas incluyen soporte vital avanzado evaluando la vía aérea, asegurando aporte de oxigeno a concentración elevada y si es necesario intubación orotraqueal y ventilación artificial, mantener estabilidad hemodinámica y tratamiento sintomático de las complicaciones como arritmias, o convulsiones.

Junto con ello es importante iniciar precozmente las medidas de detoxificación para evitar la absorción de cianuro remanente: en caso de intoxicación vía respiratoria retirar al enfermo del foco de exposición, cuando la vía de entrada es la cutánea lavar intensamente la piel con agua, y si la vía de absorción es la digestiva, evitar la provocación del vómito por el riesgo de aspirado, realizar lavado digestivo a través de sondaje nasogástrico, el carbón superactivado podría ser útil, y finalmente administrar un catártico.

A pesar de estas medidas no se debe retrasar más de lo necesario el tratamiento específico. Este se basa en la producción, de forma yatrogénica, de metahemoglobina a través de la administración de nitratos. La metahemoglobina trata de competir con la citocromo oxidasa por su unión con el cianuro, extrayéndolo de la célula, de esta manera es llevado al hígado donde se une al tiosulfato para la producción de tiocianato que es eliminado por el riñón. Generalmente se utilizan el nitrito de amilo por vía inhalatoria, hasta que se dispone de un acceso vascular para la administración de nitrato sódico. La metahemoglobinemia producida aumenta la hipoxemia pero a pesar de ello no debe administrarse azul de metileno porque ello provocaría liberación nuevamente de la metahemoglobina.

Como se ha dicho, inicialmente hasta que se disponga de una vía se utiliza nitrito de amilo que se presenta en forma de ampollas. Se abre una ampolla y se moja una gasa que se coloca en la entrada de la vía aérea para que sea inhalado durante 30 segundos cada minuto, con ello se consigue una metahemoglobinemia del 5% ²⁶. Una vez que se dispone de una vía venosa se inicia administración de nitrato sódico en solución al 3% a una dosis para adultos de 0.9 mgr/kgr/gr de hemoglobina, hasta una dosis máxima de 300-450 mgr, a una velocidad de 2-5 ml/min, y para niños 10 mg/kg. En caso de no producirse respuesta repetir el tratamiento tras 30 minutos pero con la mitad de dosis. Con ello se consiguen niveles de metahemoglinemia del 20-30%, los cuales deben ser monitorizados para mantenerlos por debajo del 40%.

Tras la administración del antídoto hay que administrar tiosulfato sódico como dador de grupos sulfuros que faciliten la conversión del cianuro en tiocianato a nivel hepático por la rodanasa. La dosis a infundir vía intravenosa es de 12.5 gr de solución al 25%, es decir, 50 ml. En niños la dosis es de 1.65 ml/kg de solución de tiosulfato al 25 %.

La hidroxicobalamina (vitamina B₁₂) se ha estudiado como posible antídoto del cianuro, al tener mayor afinidad por él que la que presentan las citocromo oxidasa. Al unirse la vitamina B₁₂ con el cianuro se forma cianocobalamina que es eliminada vía renal. La ventaja de esta sobre los nitratos es que carece de efectos adversos, no produce metahemoglobinemia ni hipotensión, por lo que puede administrarse de forma segura en pacientes críticos. La dosis es de 4 gr intravenosos. Dicho tratamiento se utiliza fundamentalmente en Europa.

Se debe administrar oxigeno al 100%, no habiéndose demostrado de forma fehaciente mejoría con la terapia hiperbárica. Por si mismo no tiene ningún efecto pero parece aumentar la acción de la asociación nitrato-tiosulfato.

Otros tratamientos también han sido ensayados, sobretodo el EDTA-cobalto, compuesto que no ha mostrado mejorías respecto a las sustancias ya expuestas y, además, se añade una importante cardiotoxicidad, que se incrementa cuando la intoxicación no se ha producido por cianuro.

El hecho de que el diagnóstico de la intoxicación por cianuro deba ser rápida hace que este sea fundamentalmente clínico, si, además, sumamos que el tratamiento no está exento de riesgos hace muy difícil la decisión de tratamiento en pacientes en los que se sospeche esta intoxicación. 

No hay que olvidar que la exposición por vía inhalatoria provoca sintomatología inmediatamente, por lo que si esta no se presenta el paciente puede ser dado de alta tras un breve periodo de observación. En los pacientes con sintomatología leve no es preciso el tratamiento si rápidamente es evacuado del lugar de la intoxicación, ya que la absorción de tóxico finaliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin tóxico. El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicación por cianuro es elevado, pero a su vez la sintomatología al ser tan inespecífica podría justificarse por otros tóxicos. En esta situación la administración de nitritos provocan una alteración mayor del transporte de oxígeno, con el consiguiente peligro de empeorar la hipoxemia, en dicho caso habría de utilizarse el tiosulfato y la vitamina B₁₂.

Esta intoxicación puede provocar secuelas tardías al igual que el monóxido de carbono, fundamentalmente encefalopatía anóxica, aunque no está muy claro si es por efecto directo del tóxico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria.

2. 3. INTOXICACIÓN POR ÁCIDO SULFHÍDRICO

El ácido sulfhídrico (SH₂) es un gas muy tóxico, incoloro, muy irritante, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas más bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un característico olor a huevos podridos que solo es posible detectar a bajas concentraciones por encima de 50 ppm en el aire respirado se produce una afectación del nervio olfatorio que conduce a perdida del olfato.

2. 3. 1. Fuentes de exposición

El SH₂ puede encontrarse en la naturaleza producido a partir de la descomposición de materia orgánica, en las bolsas de gas natural, gases volcánicos. La intoxicación es siempre secundaria a la exposición laboral siendo las fuentes más frecuentes en la industria petroquímica durante el refinado y búsqueda de gas y petróleo, en minas, fabricas de viscosa y rayón, de papel, en cloacas y fosas sépticas en las que se produce descomposición de materia orgánica rica en azufre, en la fabricación de pegamento y vulcanización de plásticos, en la producción de agua pesada para los reactores nucleares.

El hecho de que sea un gas con un fuerte olor no significa que siempre el trabajador sea consciente de la existencia de este gas, ya que concentraciones elevadas en aire inspirado provoca parálisis del nervio olfatorio, así concentraciones superiores a 150 ppm que se alcancen de forma brusca no son detectables.

2. 3. 2. Fisiopatología

Tiene este gas un doble efecto tóxico. A dosis bajas posee un efecto local, irritante sobre mucosas. Tiene igualmente un efecto sistémico similar al del cianuro y el CO, pues es capaz de unirse con la citocromooxidasa, bloqueando la cadena de transporte de electrones para la respiración celular (de forma más potente que el cianuro) y además se une a la hemoglobina formando el complejo sulfohemoglobina no apta para el transporte de oxígeno.

Se ha descrito su acción directa sobre el cuerpo carotideo lo cual conduce a una intensa taquipnea, pero también es capaz de actuar sobre el tronco de encéfalo inhibiendo el centro respiratorio lo cual se traduciría en apnea.

2. 3. 3. Toxicocinética

El SH₂ se absorbe de forma muy rápida por vía inhalatoria casi de forma exclusiva, efectuando a este nivel su efecto irritante, incluso a concentraciones tan bajas como 50 ppm. La absorción por vía cutánea es mínima aunque se han publicado casos de intoxicación por aplicación de preparados dermatológicos que contienen compuestos azufrados como el sulfuro de amonio utilizado para el rizado del cabello.

La detoxificación del ácido sulfhídrico sigue varias vías en el organismo teniendo éste gran capacidad para ello, por lo que su toxicidad no depende tanto del tiempo de exposición como de la intensidad ³⁹:

2. 3. 4. Clínica

Dadas las características del tóxico la clínica es doble por un lado irritativa local en exposiciones a bajas concentraciones prolongadas y por otro sistémica, con efectos muy graves que aparecen rápidamente en intoxicaciones con dosis elevadas. Así en función de la concentración del HS₂ en el ambiente la clínica presenta un abanico de posibilidades ³⁹: 0-25 ppm intenso olor nauseabundo; 100-150 ppm irritación mucosa ocular y nasal; 250-500 ppm tos, queratoconjuntivitis, dolor torácico, edema pulmonar; 500-100 cefalea, desorientación, cianosis, coma y convulsiones; la dosis letal es 1000 ppm.

Las manifestaciones neurológicas más frecuentes son sincope, coma, focalidad neurológica, cefalea, agitación, somnolencia, convulsiones, opistótonos, mareo. El síntoma más frecuente es la disminución transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75 % de los casos, aparece de forma brusca y que se suele acompañar de recuperación espontanea sobretodo si se retira rápidamente al intoxicado de la fuente de exposición. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico, edema pulmonar tanto radiológico como clínico (20% de los casos de intoxicación, por ácido sulfhídrico, que llegan a los servicios de urgencias). Por efecto directo sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontáneamente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicación, por lo que si no es rápidamente atendido el intoxicado sufrirá parada cardíaca y muerte. La cianosis que aparece en estos enfermos se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, la hipoperfusión secundaria a la hipoxia y por la unión del SH₂ a la hemoglobina lo que forma sulfohemoglobina.

Secundariamente a la hipoxia producida pueden aparecer alteraciones cardiovasculares tales como arritmias, isquemia miocárdica, hipotensión.

Otros síntomas son nauseas y vómitos por efecto irritativo sobre la mucosa gastrointestinal, queratoconjuntivitis, fotofobia, alteraciones de la visión. A nivel cutáneo además de cianosis pueden aparecer áreas eritematosas.

2. 3. 5. Pruebas complementarias

El diagnóstico en este caso viene dado por la clínica y la exposición laboral ya que hoy en día no se dispone de forma generalizada de determinación específica del tóxico en sangre. En necropsias la técnica más eficaz para la detección es el análisis de contenido de HS₂ a nivel cerebral, y fundamentalmente en la mielina del tronco de encéfalo, lugares por lo que tiene mayor afinidad. Existen tiras de papel de acetato capaces de detectar el HS₂ en el aire.

La pO₂ arterial puede ser normal ya que el efecto fundamental es el bloqueo de la citocromo oxidasa. Sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria que produce el edema pulmonar.

Los estudios radiológicos muestran la evidencia de edema pulmonar y a nivel cerebral en TAC pueden apreciarse con cierta frecuencia lesiones a nivel de los ganglios basales.

2. 3. 6. Tratamiento

Las medidas iniciales comienzan con la retirada del enfermo del ambiente contaminado, manteniendo siempre la seguridad del personal dedicado al rescate. El soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea durante la intoxicación, así como insuficiencia respiratoria por edema agudo de pulmón, por tanto, proteger la vía aérea y administrar oxigeno al 100%. La hipotensión se trata con volumen y, si precisa, ionotropos, en caso de edema pulmonar furosemida, nitratos y ventilación mecánica si precisara. Los ojos deben lavarse copiosamente, al igual que la piel, y administrar antibiótico vía local. Si aparecen convulsiones administrar tratamiento habitual con diacepan y fenitoina.

El oxigeno siempre debe administrarse aunque este por si solo no afecta a la evolución de la intoxicación por SH₂. El oxigeno hiperbárico es una posibilidad terapéutica aunque está muy controvertido. Su efecto sería aumentar la concentración de oxígeno sanguíneo el cual competiría con el SH₂ por su unión con la citocromo oxidasa, favorecería el aumento de concentración de oxihemoglobina la cual favorece la autooxidación del compuesto. Hoy se indicaría como tratamiento en caso de que fallase el uso de antídotos.

Dada la similitud de acción del HS₂ con el cianuro se ha utilizado como antídoto los nitritos como el nitrito de amilo y el nitrato sódico que convierten la hemoglobina y sulfohemoglobina en metahemoglobina y sulfometahemoglobina que se detoxifican endogenamente. Sin embargo, en numerosos estudios se ha visto que la metahemoglobina retrasa la oxidación del sulfuro con respecto a la rapidez con que cataliza dicha reacción la oxihemoglobina, y, además, su efecto es menor en presencia de altas concentraciones de oxigeno. Estos datos hacen que el uso de nitratos deba ser estudiado cuidadosamente, siendo evitado en caso de deterioro hemodinámico importante. Algunos estudios, incluso postulan una supervivencia similar para víctimas tratadas con antídoto o solo con medidas de soporte.

2. 4. INTOXICACIÓN POR DERIVADOS DEL FLÚOR

El ácido fluorídrico es el compuesto fluorado más utilizado a nivel industrial. Es un gas incoloro, cuya característica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de sus formas de presentación.

2. 4. 1. Fuentes de exposición

Las fuentes de intoxicación más importantes de compuestos fluorados son:

- Pesticidas: las sales de fluoruro sódico se han utilizado como pesticidas, siendo tóxicos aquellos cuya concentración es superior a 30%. No son muy utilizados ya que no han demostrado ser muy efectivos.

- Ingesta de agua fluorada, como suplementos dietéticos o en forma de pasta dentífrico. Las dosis de flúor en estos compuestos son muy bajas y por lo tanto la toxicidad es rarísima.

-El ácido sulfhídrico (HF) como hemos referido anteriormente es el compuesto que más veces se ve envuelto en intoxicaciones. Se utiliza este compuesto ampliamente en la industria del plástico, purificación del aluminio, en la fabricación de gasolina, el deslustrado de cristales, en la minería al añadir ácido sulfúrico a minerales fluorados, en la síntesis orgánica.

2. 4. 2. Fisiopatología

El HF es un ácido que debido a su contenido en flúor se absorbe rápidamente penetrando con mucha facilidad en los tejidos.

El componente ácido tiene un gran efecto corrosivo, provocando necrosis de tejidos orgánicos con los que entra en contacto, viniendo el grado de quemadura que produce determinado por la concentración, el tiempo de exposición, el grosor del tejido expuesto.

El ion fluoruro provoca una inhibición de la respiración celular y, además, prolonga el efecto cáustico ácido mientras el fluoruro libre se una a cationes tisulares, como el calcio o el magnesio.

La vida media plasmática es de 1.4 horas, ya que el HF una vez absorbido rápidamente se deposita en hueso o es eliminado vía renal, por lo que solo encontramos niveles significativos de flúor en sangre en las primeras horas de la intoxicación. Desde el hueso posteriormente el fluoruro se va eliminando lentamente a la sangre sin que ello posea efectos tóxicos.

2. 4. 3. Clínica

Esta va a depender del tipo de exposición y del tipo de compuesto, siendo la más frecuente el contacto cutáneo con soluciones acuosas de HF, el cual va a provocar lesiones cutáneas o mucosas con necrosis de estos tejidos, dependiendo la afectación de la fuerza del ácido, del tiempo de exposición y del grosor del tejido con el que entra en contacto. Así exposición a alta concentración provoca a nivel cutáneo lesiones en pocos minutos que van evolucionando desde eritema, edema, seguido de lesiones blanquecinas pastosas, vesículas, ulceración y finalmente perdida de tejido. Si las lesiones ocurren a nivel alto existe, además, riesgo de inhalación y por lo tanto también efectos sistémicos. La afectación de superficies mayores del 65% al unirse el flúor a calcio y magnesio puede producirse consumo de dichos cationes pudiendo provocar alteraciones cardiovasculares por hipocalcemia. Cuando la concentración del tóxico es más baja el paciente refiere un dolor intenso a nivel de la superficie cutánea de contacto y pueden aparecer lesiones subagudas con secuelas al continuar ejerciendo su efecto mientras el flúor siga unido al calcio del tejido cutáneo.

Si la vía de entrada es la ingesta, se produce a nivel gástrico liberación del ion sulfuro del compuesto responsable de la intoxicación provocando lesiones necróticas similares a las cutáneas en mucosa digestiva por lo que aparecen disfagia, hematemesis, melenas, pancreatitis hemorrágica y hepatitis.

La vía de entrada respiratoria puede encontrarse producida por compuestos gaseosos o bien por soluciones de HF que entran en contacto con la cara, cuello y parte superior del tórax. Provoca a su paso por la vía aérea necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstrucción bronquial, edema pulmonar no cardiogénico.

Una vez que ha provocado lesiones locales el flúor se absorbe pasando a inducir alteraciones sistémicas por su bloqueo de la respiración celular. Así se encuentran alteraciones cardíacas como arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva, en parte debidas a la hipocalcemia e hipomagnesemia y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocárdica hipereosinofílica. A nivel renal los fluoruros dan lugar a proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal. La afectación de SNC conduce a cefalea, nistagmus, convulsiones y coma.

La alteración más importante del flúor en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las alteraciones electrolíticas. Se produce hipocalcemia por la formación de complejos insolubles de flúor con calcio y magnesio, que se presenta clínicamente como tetania, alargamiento del segmento QT del ECG y arritmias malignas. También es característica la hiperpotasemia secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.

Pero el ácido fluorídrico no solo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en exposiciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito síntomas como enfermedad pulmonar restrictiva, alteraciones del habito intestinal, hepatopatías, deterioro intelectual.

2. 4. 4. Diagnóstico y pruebas complementarias

Como hemos comentado en las otras intoxicaciones por gases para el diagnóstico de intoxicación por HF es necesario tener una sospecha clínica dado que el diagnostico de certeza se realiza de forma tardía.

El estándar de oro viene dado por la determinación del fluoruro. En sangre pueden detectarse niveles de fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque posteriormente este se deposita en hueso o es eliminado vía renal. Valores normales son 0.01-0.20 mg/l. Si la determinación se realiza en orina esta es positiva durante varios días tras la exposición. Sea como sea su determinación es tardía y no se debe esperar a su resultado para iniciar el tratamiento y, por tanto, solo tiene interés confirmatorio.

En aquellos pacientes intoxicados por HF, excepto los que hallan sido por contacto con compuestos con baja concentración y el área de quemadura sea pequeño, precisan observación y monitorización electrocardiográfica, de los niveles de calcio y de magnesio, hematocrito (en caso de intoxicaciones por ingesta), de la función renal, realización de radiología de tórax y determinaciones gasométricas.

2. 4. 5. Tratamiento

A excepción de las lesiones cutáneas no existe ningún tratamiento específico en la intoxicación por HF, debiéndose realizar únicamente tratamiento sintomático según los órganos y sistemas afectados.

En caso de contacto con soluciones acuosas es esencial el lavado inmediato del área afectada con agua corriente o con suero salino en cantidad. Si la intoxicación es por inhalación retirar a la víctima de la fuente de exposición y administrar oxigeno humidificado, y en caso de ingesta de sales de fluoruro suministrar un diluyente, agua o mejor leche la cual, además, aporta calcio para unirse con el ion fluoruro, no inducir el vómito, valorar la necesidad de sonda nasogástrica por la potencial posibilidad de perforación del tubo digestivo. El carbón activado según algunos autores es útil.

En las quemaduras por soluciones de HF tras el lavado durante al menos 15 minutos debe administrarse rápidamente gluconato cálcico por vía tópica, en caso de que persista el dolor o falle el tratamiento anterior o se produzca perdida de tejido estaría indicado la administración de gluconato cálcico al 10% vía subcutánea a una dosis de 0.5 ml/cm², repitiéndose la dosis si reaparece el dolor. Una alternativa es la administración de este compuesto pero vía intraarterial cuando las lesiones afectan dedos, pies y extremidades superiores, debiendo iniciar dicho tratamiento antes de que transcurran 2 horas desde la exposición, a una dosis de 10 ml de gluconato cálcico diluido en 40 ml de suero glucosado durante 4 horas vía intraarterial. El tratamiento con gluconato cálcico sea cual sea su vía de administración debe seguirse de determinaciones seriadas de calcio y monitorización electrocardiográfica para control del segmento QT.

Una vez realizado el tratamiento, al igual que en otras quemaduras se debe proceder a escarotomía, lavado y aplicación de gel de calcio o magnesio.

La hipocalcemia debe ser tratada si aparece tetania o aumento del segmento QT con gluconato cálcico al 10% a dosis 0.1-0.2 ml/kg IV.

Los pacientes con quemaduras importantes, toxicidad sistémica, intoxicación por vía inhalatoria o por ingesta, hallazgos neurológicos o cardíacos, o hipocalcemia deberán ser ingresados en unidades de cuidados intensivos.

2. 4. 6. Intoxicación por compuestos orgánicos fluorados

Dentro de este apartado recogemos aquellos compuestos denominados genéricamente fluorocarbonos en cuya composición intervienen no solo la porción orgánica y el flúor sino también otros gases halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en estado gaseoso y liquido a temperatura ambiente.

Estos compuestos se han utilizado desde los años 30 en los sistemas de refrigeración, como propelentes en aerosoles y en los extintores para el fuego.

Dependiendo del tipo de fluorocarbono las concentraciones tóxicas y letales son distintas. La clínica a concentraciones bajas es inicialmente de afectación del SNC ejerciendo un efecto anestésico, con perdida de la coordinación motora, estupor y finalmente coma. Convulsiones y edema cerebral aparece a concentraciones altas y es secundario a la hipoxia.

El mecanismo de toxicidad fundamental de estos compuestos a altas concentraciones es la sensibilización del miocardio a la acción de catecolaminas circulantes, con el consiguiente riesgo de aparición de arritmias malignas, que son la causa más frecuente de muerte en las intoxicaciones por fluorocarbonos.

La inhalación de estos gases provoca irritación y broncoconstricción en intoxicaciones leves. Signos más graves son el edema pulmonar y neumonía, producidos sobretodo por aquellos compuestos que sometidos a altas temperaturas se descomponen liberando ácido fluorídrico, cloruro, y derivados orgánicos clorados.

El tratamiento se inicia retirando a la víctima del foco de exposición, y atendiendo a los tres signos principales que es la hipoxia, alteraciones del SNC y arritmias cardíacas. No administrar nunca fármacos adrenérgicos y mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad. En caso de arritmias ventriculares el tratamiento es difenilhidantoina y cardioversión.

Debido a las características físicas de estos compuestos algunos al contacto cutáneo son capaces de producir lesiones por efecto criogénico. Estas lesiones se tratan con baños calientes a 40-42 grados hasta que se aprecie enrojecimiento cutáneo por vasodilatación.

2. 5. INTOXICACIÓN POR DERIVADOS DEL CLORO

2. 5. 1. Intoxicación por Cloro (Cl₂)

El cloro es un gas de color amarillento, con un olor característico, punzante y que, además, es más pesado que el aire por lo tiende a acumularse, cuando se produce un escape accidental, en ciertos lugares, que, por tanto, hay que evitar en caso de accidente ³⁷. 

2. 5. 1. 1. Fuente de exposición

Debido a su poder oxidante y blanqueante es muy utilizado en la industria de plástico y del papel, en la fabricación de lejía y desinfectantes, en la industria química. Es detectable a dosis tan bajas como 1ppm.

2. 5. 1. 2. Fisiopatología

El cloro al ponerse en contacto con mucosas se combina con el agua liberando ácido clorhídrico, ácido hipoclórico y radicales libres, produciendo lesiones en aquellas superficies con las que entra en contacto como piel, vía respiratoria, aparato digestivo y ojos. El grado de lesión va a ser directamente proporcional a la concentración del tóxico, al tiempo de exposición y al contenido en agua del tejido expuesto.

2. 5. 1. 3. Clínica

Inicialmente se produce ahogo y tos que cesan cuando la víctima respira aire puro. Si la exposición es lo suficientemente grave se produce laringoespasmo o edema agudo de pulmón, que puede conducir a la muerte. El problema fundamental del cloro es que aunque inicialmente la clínica sea leve de forma tardía (horas a días) puede ir apareciendo progresivamente lesiones más graves, tales como edema de la vía aérea superior que produce estridor, edema pulmonar y bronquitis exudativa que puede provocar atelectasia, bronconeumonia. Todo ello desemboca en insuficiencia respiratoria grave. Generalmente estas alteraciones revierten aunque pueden quedar secuelas tales como bronquiolitis obliterante, asma.

Además, en caso de intoxicaciones graves puede absorberse hacia la sangre cantidades elevadas de ácido clorhídrico provocando una acidosis metabólica hiperclorémica.

2. 5. 1. 4. Tratamiento

Como siempre se debe iniciar el alejamiento de la víctima del foco de exposición pues aunque como es un gas detectable por su olor tras un corto espacio de exposición este deja de percibirse ⁸. Otro dato a recordar a la hora del manejo de estos pacientes es que las lesiones más graves suelen demorarse de horas a días desde la intoxicación por lo que durante algún tiempo deben mantenerse bajo observación intensiva.

El tratamiento de la insufiencia respiratoria debe realizarse con oxigenoterapia y ventilación mecánica si precisa. La obstrucción al flujo de la vía aérea se trata con broncodilatadores vía inhalatoria o intravenosa, dejando el uso de corticoides para aquellos casos rebeldes al tratamiento inicial y también se indican en el tratamiento de las complicaciones tardías.

2. 5. 2. Intoxicación por ácido clorhídrico

Es mucho menos tóxico que el cloro. Este compuesto se utiliza a nivel industrial en la fabricación de fertilizantes, textiles, también en la descomposición del cloruro de polivinilo se libera el HCl.

En contacto con tejidos es irritante pero no cáustico, y su aspiración puede provocar edema pulmonar y neumonitis química. 

2. 5. 3. Intoxicación por Fosgeno

El fosgeno es el nombre que recibe el cloruro de carbonilo (COCl₂), sustancia utilizada para la fabricación de pesticidas, isocianatos, en la industria farmacéutica, es utilizado por bomberos y pintores. Se utilizó también con fines bélicos en la I Guerra Mundial.

Es un gas incoloro, que no existe en la naturaleza, más pesado que el aire y con un olor característico.

El fosgeno una vez en contacto con la mucosa, se combina con el agua hidrolizándose en monóxido de carbono y ácido clorhídrico, reacción que se produce de forma lenta por lo que su poder irritante es menor que la del Cl₂ o el HCl. Esto justifica también que la clínica sea de aparición tardía, incluso hasta 72 horas tras la exposición, y se caracteriza por síntomas de irritación de la vía aérea superior, edema pulmonar, neumonitis.

El tratamiento es similar al utilizado en la intoxicación por Cl₂.

2. 6. INTOXICACIÓN POR DERIVADOS NITROGENADOS

2. 6. 1. Intoxicación por amoniaco

Amoniaco a la presión atmosférica es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor, e inflamable.

En la industria se utiliza a concentraciones entre 27-30% consideradas como cáustico alcalino. Se utiliza en la fabricación de fertilizantes por su contenido en nitrógeno, en la industria textil, en la de plásticos, como solvente en la manufactura del cuero, así como para la fabricación de explosivos, productos farmacéuticos.

El amoniaco gas por si mismo no es tóxico, pero al entrar en contacto con mucosas por su contenido en agua se convierte en hidróxido amónico con gran capacidad cáustica e irritante siendo este el responsable de las lesiones en vía aérea, aparato digestivo y ojos. Además de la lesión química también se produce lesiones por quemadura térmica al ser la reacción del agua con el amoniaco una reacción exotérmica.

La clínica según la zona afectada se caracteriza por:

- Facial: Cefalea, sialorrea, la afectación ocular provoca sensación de quemazón, lagrimeo, intenso dolor, visión borrosa, opacificación corneal, iritis.

-Pulmón: edema local que provoca obstrucción es el primer signo que aparece, posteriormente laringitis, traqueo-bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, gran cantidad de secreciones traqueales que puede provocar obstrucción y atelectasia.

-Gastrointestinal: La ingesta provoca intenso dolor en boca, tórax y abdomen, nauseas y vómitos. A las 48-72 horas se puede producir perforación gástrica y esofágica, que se complica con mediastinistis.

-Piel: inicialmente intenso dolor que se sigue de formación de vesículas y ampollas y finalmente necrosis.

Las determinaciones de laboratorio no son muy importantes excepto los hallazgos en gasometría arterial por la insuficiencia respiratoria secundaria a esta intoxicación. Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.

El tratamiento debe iniciarse a nivel extrahospitalario, retirando lo primero al paciente del lugar de la intoxicación, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie con agua en abundancia, al igual que los ojos, iniciar fluidoterapia intensa para evitar las perdidas de líquidos a través de quemaduras. En caso de inhalación administrar oxigeno a flujos elevados, humidificado y si es necesario ventilación mecánica. Recomiendan muchos autores la realización de traqueostomía inmediata en lugar de la intubación, ya que esta puede verse dificultada por las lesiones y el edema existente en la vía aérea superior.

2. 6. 2. Intoxicación por óxidos de nitrógeno

Estos se utilizan para la fabricación de fertilizantes, explosivos, limpieza de monedas. También se liberan en la combustión interna de maquinaria, con el humo del tabaco.

Son gases de color marrón amarillento, más pesados que el aire y que se caracterizan por ser poco solubles en el agua.

Una entidad clínica muy conocida en la toxicología laboral es la enfermedad del silo. Esta enfermedad es provocada por vapores nitrosos desprendidos en silos y otros lugares cerrados en los que se acumula grano de cereales, en los cuales los nitratos son anaerobicamente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reacción ocurre en el aire por encima de la zona más alta del silo recién llenado, alcanzando niveles tóxicos en pocas horas y que se mantienen durante días^, .

Dada su escasa capacidad de combinarse con el agua las lesiones en la vía aérea superior son escasas, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvéolos donde se combina con agua produciendo nitrógeno y ácido nítrico. Se lesionan sobretodo las células tipo I de los alveolos, las cuales son reemplazadas por células con características de tipo II.

La clínica se desarrolla en 3 fases. La más precoz se caracteriza, por disnea, broncoespasmo, dolor torácico, taquicardia, pueden existir leucocitosis y fiebre. Tras un periodo libre de síntomas, de unas horas, aunque ocasionalmente pueden ser varios días, se produce un edema pulmonar no cardiogénico y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas. En la fase más tardía el paciente refiere nuevamente tras varias semanas desde la exposición, tos, disnea, hipoxia, confusión, fiebre, hipotensión, que se acompañan de infiltrados micronodulares difusos en la radiología de tórax, debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.

El tratamiento será sintomático, y la única posibilidad terapéutica posible, para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es la utilización de corticoides, aunque no todos los autores están de acuerdo.

Lo más importante para evitar la intoxicación por vapores nitrosos en el ámbito agrícola es tomar unas mínimas medidas preventivas. Tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo, aprender a reconocer el gas, nunca entrar solo durante el periodo de peligro ⁸.

2. 6. 3. Nitrógeno liquido

El N₂ es un gas incoloro que es liquido a -195^O C. Se utiliza en la industria como refrigerante y en la medicina para la conservación de muestras y terapia criogénica.

Su efecto tóxico es doble, pues en estado gaseoso actúa como asfixiante al desplazar el O₂ del aire respirado, y en su fase liquida produce lesiones por congelación.

2. 7. INTOXICACIÓN POR OTROS GASES

2. 7. 1. Metil bromuro

Es un derivado halogenado de hidrocarburo alifático utilizado como fumigante e insecticida. Es un gas incoloro, más pesado que el aire, inodoro a bajas concentraciones y con un olor áspero a concentraciones más elevadas, no inflamable. Poco soluble en agua, pero muy liposoluble, por lo que tiene avidez por afectar al sistema nervioso central, una vez absorbido hacia la sangre.

En su mayor parte se elimina a través del pulmón, pero una parte se metaboliza y es excretado como bromuro a través de la orina.

Inicialmente se comporta como excitante del sistema nervioso central y posteriormente provoca depresión de este. A concentraciones bajas y mantenidas provoca edema pulmonar tardío. A altas concentraciones se produce afectación cardiovascular, renal e incluso hepatitis. El tratamiento es sintomático.

2. 7. 2. Arsenamina

Es un gas muy tóxico, utilizado en la industria microelectrónica y en la fabricación de semiconductores. Concentraciones de 250 ppm son letales inmediatamente, entre 25-50 ppm son letales en exposiciones de 30 minutos e intoxicación con concentraciones de 10 ppm son letales si se mantienen durante largo tiempo.

Tiene un efecto pancitotóxico. Rápidamente se produce una afectación del SNC con confusión, incoordinación motora y coma. Posteriormente se une a la hemoglobina, desarrollándose una rápida hemólisis, lo cual, además, desemboca en un fracaso renal. El efecto citotóxico también tiene lugar a nivel respiratorio con edema pulmonar, de la médula ósea y otros órganos, lo cual conduce a la muerte en fracaso multiorgánico.

El tratamiento es sintomático con medidas de soporte vital. En ocasiones el tratamiento con quelantes está indicado.

2. 7. 3. Fosfina

Es un gas utilizado al igual que la arsenamina en la fabricación de semiconductores. Su toxicidad es similar al anterior con un efecto semejante, de rápida acción.

2. 8. INHALACIÓN DE HUMO

Las víctimas de un incendio constituyen un compendio de múltiples lesiones que las hacen susceptibles de tratamiento en unidades de cuidados intensivos, para atender quemaduras cutáneas, posibles traumatismos, así como intoxicación por múltiples productos que, además, van a depender del lugar en que ocurre el fuego.

El 70% de las víctimas presentan lesiones por inhalación de humo, siendo esta, además, la causa más frecuente de muerte tanto en pacientes que presentan quemaduras como los que carecen de ellas. El fallo respiratorio no se debe únicamente a intoxicación por gases, sino que también puede ser secundario a lesiones por el calor, a quemaduras extensas o a fracaso multiorgánico.

Los componentes de un fuego son las llamas, gases luminosos, calor y humo, el cual a su vez es una mezcla de gases, vapores, pequeñas partículas liquidas y sólidas en suspensión. Estos componentes del humo en un incendio se producen a partir de la combustión en presencia de oxigeno, el cual se va consumiendo progresivamente por lo que al final los gases se producen por pirolisis (en ausencia de oxigeno) de los materiales presentes en el lugar del incendio.

Las lesiones respiratorias se producen por el calor, asfixia ante la falta de oxigeno y el creciente aumento de gases que lo desplazan del ambiente, así como la inhalación de productos tóxicos desprendidos durante la combustión.

Como hemos referido durante un fuego el oxigeno disponible se consume lo cual provoca que la concentración de este descienda al 15% o incluso por debajo. La hipoxia resultante se ve agravada por la liberación de gases tales como el monóxido de carbono y el cianuro, que son los más frecuentemente relacionados con alteraciones por la inhalación de humo. En diversos estudios se ha encontrado una actuación sinérgica entre el calor, la falta de oxigeno y la presencia de monóxido de carbono y cianuro, que hace que las intoxicaciones por estos gases sean más graves que si ocurrieran por separado.

Desde finales de los años sesenta se han incrementado en los hogares, origen de la mayoría de los incendios, los materiales plásticos y sintéticos, lo cual hace que las intoxicaciones por inhalación de humo en los incendios sean mucho más graves al presentar en su contenido elevadas concentraciones de gases tóxicos tales como el ácido clorhídrico, acroleina que es un aldehído muy irritante, isocianatos, vapores nitrosos, amoniaco.

Los gases solubles en agua provocaran quemaduras y edema en la vía aérea superior con el consiguiente riesgo de obstrucción, aquellos no solubles alcanzan el parénquima pulmonar, provocando broncoespasmo, edema y necrosis alveolar y obstrucción distal de la vía aérea.

A nivel prehospitalario es imprescindible una atención rápida aportando soporte vital respiratorio y cardíaco y la atención inicial de traumatismos y quemaduras. Además, habrán de iniciarse también las primeras medidas de descontaminación.

Una vez en el medio hospitalario lo más importante es asegurar la vía aérea, y la administración de oxígeno a una concentración del 100%, dado el hecho que la mayoría de las víctimas de un incendio presentan asfixia, e intoxicación por monóxido de carbono y cianuro. Además, este oxigeno debe administrarse humidificado pues esto disminuye las lesiones. Por otro lado si el paciente presenta disminución del nivel de conciencia o se sospecha intoxicación grave por cianuro debe iniciarse tratamiento con antídotos frente a este tóxico.

En caso de edema pulmonar administrar diuréticos y todas las medidas necesarias para combatir la insuficiencia respiratoria secundaria. Administrar broncodilatadores y drenaje de secreciones. No se recomienda el uso de antibióticos de forma profiláctica.

Inicialmente no se indican esteroides en los pacientes con lesiones por inhalación pues según algunos estudios estos aumentan la mortalidad, sobretodo a costa del aumento de las infecciones^, Estos quedarían relegados a aquellos casos con broncoespasmo rebelde al tratamiento broncodilatador, y sobretodo para el tratamiento de la bronquiolitis obliterante típica de los óxidos nitrosos.

El papel del oxigeno hiperbárico en el manejo de intoxicación por inhalación de humo no está muy estudiado, incluso algunos autores hablan de su importancia por disminuir el edema de las mucosas, independientemente de la intoxicación por CO.