3. VALORACION GLOBAL DEL POLITRAUMATIZADO

3.1.1. Fase I. Evaluación Global e Inmediata

Esta primera evaluación está enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital.

Consiste en una rápida valoración del paciente (no más de 60 segundos) con el fin de diagnosticar situaciones amenazantes para su vida, y así poder iniciar su tratamiento inmediato. Está basada en los ya clásicos estándares de la reanimación cardiopulmonar (RCP): vía aérea (A), respiración (B), circulación (C), y déficit neurológico (D) (51).

Dado que la atención intrahospitalaria del politraumatizado es realizada por un equipo (médicos, ATS, auxiliares, celadores, etc.) generalmente experimentado y conjuntado, estos puntos se llevan a cabo simultáneamente. De este modo, mientras que el director de la reanimación (médico más experimentado) comienza con la vía aérea (A), el personal de enfermería coloca el collarín cervical si está indicado, realiza taponamiento compresivo de hemorragias externas de consideración, canaliza vías venosas, etc., los auxiliares desvisten al paciente, y los celadores ayudan a movilizar y trasladar al paciente.

De esta valoración inicial, que no debe durar más de 60 segundos, puede depender la vida del paciente por lo que la efectuaremos sistemática y ordenadamente (Tabla 3). Es tan importante que sólo se interrumpirá si se objetiva una parada cardio-respiratoria con el fin de iniciar las maniobras de reanimación.

Antes de comenzar la atención es importante que el personal implicado en ella se proteja convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. La presencia de sangre y distintas secreciones corporales es un problema en los politraumatizados, en especial durante la atención inicial. Aunque el riesgo de contagio es pequeño, son cada vez más los profesionales sanitarios que contraen enfermedades, dado que según algunas series (52), hasta el 25% de los politraumatizados atendidos son portadores de enfermedades transmisibles. Por ello, se deben tomar medidas de protección que deberían ser de obligado cumplimiento. Entre las medidas existentes se recomienda el uso de gafas protectoras, mascarillas, guantes y batas impermeables.

3.1.1.1. A y B. Vía Aérea, Respiración. Control de Columna Cervical

Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante collarín del tamaño apropiado (indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavículas o con disminución del nivel de conciencia), se valorará en primer lugar la presencia o ausencia de respiración y posteriormente la dinámica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio comprobaremos la permeabilidad de la vía aérea para descartar la presencia de cuerpos extraños (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre, coágulos, etc.) como causa del mismo.

La posición de la tráquea debe ser explorada mediante inspección y palpación, para asegurar su integridad.

La simetría de la caja torácica y de los movimientos respiratorios descartará una patología que requiera tratamiento inmediato. Apreciar signos de traumatismo torácico nos pondrá en guardia ante posibles incidencias posteriores y, en algunos casos (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, heridas torácicas abiertas), actuar inmediatamente. Si existiera una herida torácica soplante, se taponará con una gasa estéril con povidona iodada o pomada con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal manera que ejerza un efecto válvula, permitiendo la salida de aire pero no su entrada. Si el tamaño de la herida es dos tercios del diámetro de la tráquea, el aire pasará preferentemente a través de ella, dando lugar a una situación de fracaso respiratorio progresivo.

3.1.1.2. C. Circulación

Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo que, una vez valorada la vía aérea, es importante hacer una rápida evaluación del estado hemodinámico. Para ello, con la simple valoración del pulso y los signos de perfusión periférica, tendremos datos fiables del mismo.

Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido nos indica estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de mala perfusión periférica son datos indirectos de hipovolemia, lo que nos alertará ante un posible deterioro brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotídeo o femoral) sin lesiones locales que los puedan comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rápida instauración de medidas de resucitación con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios minutos en esta situación puede llevar al paciente a la muerte. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mmHg de TAS, y si se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60 mmHg de TAS.

La presencia de una hemorragia externa de consideración nos obliga a una inmediata actuación efectuando un taponamiento compresivo de la misma.

3.1.1.3. Déficit Neurológico

La afectación del nivel de conciencia en un politraumatizado puede ser consecuencia directa de un traumatismo craneoencefálico (TCE) o facial severo, pero también puede serlo porque exista un compromiso respiratorio o circulatorio (hipoxemia), o por la acción de drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC) tales como el alcohol u otras drogas de abuso. Es importante descartar otras causas de depresión del nivel de conciencia que no sean consecuencia del TCE, que exijan un rápido tratamiento de las mismas.

La valoración del nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (EG) en este momento es de gran utilidad ya que es un procedimiento sencillo, rápido, y muy sensible para detectar cambios evolutivos en los TCE (Tabla 4).

El tamaño y la reactividad pupilar también deben ser explorados. Debemos tener presente que aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asimetría pupilar, hay que descartar que ésta sea debida a una lesión intracraneal. La reactividad de las pupilas se explora mediante la aplicación de una luz directa apreciando la velocidad de la respuesta.

Se debe realizar una inspección visual de la cabeza, cara y cuello en busca de signos de traumatismo.

3.1.2. Fase II. Acceso a Sistemas de Soporte Vital

Tras la rápida valoración inicial tendremos una aproximación global del estado del paciente, iniciando en este momento las maniobras de reanimación que sean precisas.

3.1.2.1. Control de la Vía Aérea

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas. Debe hacerse con rapidez ya que la hipoxia se tolera pocos minutos.

Para asegurarnos de que el paciente ventila adecuadamente, nos acercaremos lo suficiente como para observar que se producen movimientos respiratorios de la caja torácica y salida de aire por la boca o la nariz. Se comprobará si el paciente está agitado (hipoxia), obnubilado (hipercapnia), cianótico, con trabajo respiratorio, si existen ruidos anormales, estridor, borborigmos, etc., y si la dinámica respiratoria es eficaz (53). En caso de ausencia de ventilación espontánea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimación con el fin de permeabilizar y asegurar la vía aérea (Tabla 5).

3.1.2.1.1. Evitar el prolapso de la lengua

Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminución del nivel de conciencia y cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la hipotonía de los músculos de la lengua hacen que ésta caiga hacia atrás obstruyendo la vía aérea.

La maniobra frente-mentón se realizará de elección a todos aquellos pacientes en los que no se sospeche lesión de columna cervical, estando desaconsejada en politraumatizados; se realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente de la víctima, los dedos de la mano derecha debajo de la mandíbula, desplazando entonces la frente hacia atrás traccionando de la mandíbula hacia arriba y adelante.

La maniobra de elevación mandibular es la que se debe emplear en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las clavículas o disminución del nivel de conciencia); se realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, cogiendo la mandíbula con los dedos pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos inferiores) e índice (por debajo del ángulo mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla.

Para la realización de estas maniobras si nos aproximamos al paciente por su izquierda, la colocación de las manos sería la contraria.

3.1.2.1.2. Limpieza orofaríngea

El alto riesgo de compromiso de la vía aérea en los traumatizados con disminución del nivel de conciencia nos obliga a realizar una inspección visual de la cavidad oral para descartar la presencia de cuerpos extraños. Para ello, procederemos a abrir la boca del paciente traccionando de la mandíbula hacia arriba y, en caso de existir algún cuerpo extraño, lo extraeremos introduciendo el dedo índice de la otra mano avanzando lateral y profundamente para, una vez superado, sacar éste con el dedo en forma de gancho. La extracción puede realizarse más cómodamente con pinzas de Magill. En otras ocasiones la vía aérea del paciente puede estar inundada de sangre, moco, coágulos, secreciones bronquiales, contenido gástrico, etc., siendo necesaria su extracción mediante un sistema de aspiración. Para ello utilizaremos sondas estériles, que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz.

3.1.2.1.3. Cánulas faríngeas

Pueden ser introducidas a través de la boca o de la nariz, evitando el prolapso lingual. En nuestro medio, la más utilizada es la cánula orofaríngea o tubo de Guedel. Existen varios tamaños, por lo que previamente se seleccionará el mismo encontrando una cánula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lóbulo del pabellón auricular del mismo lado del paciente. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girándolo 180º cuando aproximemos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta.

La introducción de una cánula faríngea evita la protrusión de la lengua y, por tanto, puede sustituir a las maniobras frente-mentón o elevación mandibular.

3.1.2.1.4. Vía aérea definitiva

La intubación endotraqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la vía aérea comprometida en un politraumatizado, siendo la técnica de elección. No debe demorarse nunca, incluso es prudente adelantarla en algunas ocasiones. Es mucho más sencillo extubar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas posteriormente, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipóxico tras un deterioro agudo (Tabla 6).

En determinadas situaciones la intubación puede ser dificultosa y requerir múltiples intentos. Para prevenir la hipoxia, ya que el paciente no es ventilado durante ellos, el médico que realiza el procedimiento realizará una inspiración profunda al inicio del mismo, y cuando necesite respirar de nuevo suspenderá el intento para ventilar al paciente con el método alternativo disponible. Como regla general, cada intento no debe durar más de 20 segundos (53).

Una vez realizada la intubación se procederá a inflar el neumotaponamiento (5 a 10 ml de aire) y a iniciar la ventilación mecánica. Es importante cerciorarse de la posición correcta del tubo endotraqueal por lo auscultaremos rápidamente ambos campos pulmonares y el epigastrio. La auscultación de borborigmos en epigastrio nos indicará una intubación esofágica; el silencio de uno de los campos pulmonares en ausencia de patología que lo impida, nos indicará una intubación selectiva de un pulmón. Existen métodos sofisticados como la medición de la tensión de dióxido de carbono para comprobar el éxito de la intubación; la ausencia de éste al final de la espiración nos indica que el tubo está en el esófago. También puede utilizarse un endoscopio de fibra óptica cuando se prevea una intubación compleja. Si las circunstancias lo permiten, se realizará previamente una radiografía lateral de columna cervical para minimizar el riesgo de lesión de la misma.

La intubación orotraqueal es la más comúnmente empleada. La inocuidad de esta técnica ha sido demostrada suficientemente incluso en pacientes con inestabilidad de columna cervical; en estos casos, una segunda persona estabilizará manualmente la misma observando la alineación cervical mientras dure el procedimiento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamaño adecuado. Para ello y, como norma general, utilizaremos tubos del número 8 en mujeres y del 8,5 en varones. En pacientes pediátricos utilizaremos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamaño bien por la regla de sumar 4 a la edad en años dividida por cuatro (4 + edad en años/4), o bien por el tamaño del dedo meñique del paciente escogiendo el que más se aproxime a él.

La intubación nasotraqueal puede realizarse en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical, ya que no precisa movilización cervical para su realización. También se emplea en pacientes con fractura de mandíbula, en los que la intubación orotraqueal no es posible.

Algunos autores consideran la intubación nasotraqueal como la más idónea en politraumatizados, pero precisa personal entrenado y no está exenta de riesgos. No es útil en pacientes en apnea, puede producir vómitos, broncoaspiración, hemorragias en pacientes con traumatismos severos de tercio medio de macizo facial o trastornos de la coagulación y está contraindicada cuando existe sospecha de fractura de base de cráneo. Es un procedimiento que se realiza a ciegas, debiendo guiarnos por los ruidos respiratorios, aproximando el oído al extremo proximal del tubo endotraqueal, por lo que es necesario que el paciente respire espontáneamente. Se deben utilizar tubos de menor diámetro (nº7 ó 7,5) que en la intubación orotraqueal y la mucosa nasal debe ser irrigada previamente con una solución anestésica y vasoconstrictora para evitar epístaxis.

3.1.2.1.5. Vías aéreas quirúrgicas

Técnicas de uso excepcional que sólo están indicadas cuando la intubación endotraqueal no ha sido posible y sigue siendo necesaria una vía aérea definitiva. Estas se realizan en situaciones de emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto.

La punción cricotiroidea es la medida más rápida y sencilla pero es transitoria, permitiéndonos entre 30-45 minutos de tiempo adicional para realizar la intubación. Se lleva a cabo insertando un angiocatéter del número 14 (no más pequeño) a través de la membrana cricotiroidea, conectándolo a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. Existen sistemas comercializados que facilitan su realización. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxígeno se le puede realizar un orificio entre la fuente de 02 y el catéter, tapándolo durante un segundo y liberándolo durante cuatro. Cuando existe obstrucción glótica deben utilizarse flujos bajos.

La cricotiroidotomía es una técnica para la que existen sistemas preparados especialmente. En situaciones de emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se puede realizar una incisión de 1 centímetro sobre el cartílago cricoides introduciendo el mango del bisturí girándolo posteriormente 90º para así poder insertar la cánula de traqueotomía. En cualquier caso, debe realizarse por personal experimentado.

La traqueostomía se realiza muy rara vez y como último recurso ya que no es una técnica adecuada para situaciones de emergencia. Requiere tiempo, un ambiente quirúrgico y a menudo se asocia a sangrado profuso.

3.1.2.2 Control de la Circulación

A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vías venosas, especialmente aquellos que presentan lesiones importantes aunque mantengan estabilidad hemodinámica. Se canalizarán vías venosas periféricas con angiocatéteres de grueso calibre (14 ó 16), una vía si el paciente está estable y dos si está inestable. Las venas de elección son la cefálica del antebrazo y la basílica antecubital, aunque en caso necesario cualquier acceso venoso periférico es bueno, debiendo evitarse la canalización de vías en miembros afectos de traumatismos. Existe controversia sobre el momento en el que se deben canalizar las vías venosas. La tendencia actual es a realizarlo en el lugar de la primera asistencia pero, algunos autores(70) sugieren que si el tiempo estimado de llegada al hospital es corto(menor de 30 minutos), no es aconsejable la canalización de las vías ya que está asociado a un aumento de la mortalidad por la demora que ocasiona. Asimismo, aducen que una resucitación precoz con fluidos IV es perjudicial ya que altera la respuesta fisiopatológica al sangrado severo.

Existen angiocatéteres de gran calibre (6-8 french) diseñados para canalizar grandes vasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo un aporte considerable de fluidos en poco tiempo, especialmente indicados en pacientes con shock hipovolémico. Canalizar una vía central en este momento no está indicado por ser una técnica que requiere tiempo y porque al ser un catéter largo ofrece resistencia al paso de fluidos no pudiendo administrarse en grandes cantidades.

Se aprovechará la canalización de las vías para la extracción de las muestras de sangre y realizar las siguientes determinaciones: pruebas cruzadas, coagulación (actividad de protrombina, TPTA), hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometría arterial y determinación de tóxicos si fuera posible (alcohol, otras drogas de abuso) (68). Las pruebas cruzadas, el estudio de coagulación y el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la muestra de sangre inicialmente fuera escasa, serían las únicas que se mandarían a analizar. La gasometría arterial se recomienda realizarla precozmente ya que algunos autores han demostrado que el exceso de bases (EB) al ingreso es indicador del pronóstico (66, 67). Un EB menor de -6 se ha asociado a mayor número de unidades de sangre perfundidas, a una mayor estancia en unidades de cuidados intensivos, a mayor número de complicaciones y una a menor supervivencia.

Mientras tanto, el personal de enfermería controla y monitoriza cuidadosamente al paciente (Tabla 7).

3.1.3. Fase III- Control de Sistemas Vitales

3.1.3.1. Asegurar una Oxigenación y Ventilación Adecuadas

Todo traumatizado aunque aparentemente no lo necesite, siempre recibirá un aporte suplementario de oxígeno. Las formas de asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas son mediante Ambú (preferiblemente con bolsa reservorio de aire), mascarilla (Ventimask), y ventilación mecánica.

3.1.3.2. Reposición de Volumen 

La administración de fluidos intravenosos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia (54, 55, 57, 59, 61, 64, 74, 77).

Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovolémico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del transporte de oxígeno a los tejidos, siendo uno de los problemas más importantes identificar a todos aquellos pacientes que han sufrido pérdidas de volumen, estimar éstas e identificar su origen.

3.1.3.2.1. Estimación de las pérdidas sanguíneas

La estimación de las pérdidas sanguíneas en el politraumatizado puede llegar a ser extremadamente difícil ya que la respuesta a la hipovolemia no es la misma en todos los pacientes. Existen multitud de factores tales como la edad, la toma de medicación previa, los efectos de diversas drogas, etc., que alteran la respuesta fisiopatológica de tal manera que no pueden tenerse en cuenta los parámetros que se usan habitualmente. En el paciente geriátrico debe considerarse como factor de riesgo una TAS inferior a 150 mmHg ya que puede significar situaciones de mala perfusión tisular al ser la TA una de las constantes vitales que cambian con la edad. Los diuréticos, comúnmente usados para tratar la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca, pueden influir negativamente en la capacidad de respuesta a la pérdida sanguínea por la deplección de volumen que producen. Los B-bloqueantes disminuyen la frecuencia y el gasto cardíacos por lo que la incapacidad de aumentar éstos limita la respuesta al traumatismo. Se ha demostrado que el etanol disminuye también el gasto cardíaco y la TA, a pesar de efectuar medidas de reanimación, aumentando la mortalidad por hipovolemia en un modelo animal (62). Altas dosis de cocaína producen hipertensión arterial y taquicardia lo que puede llevar a error en la instauración de medidas de resucitación.

Como hemos podido comprobar, los efectos de diferentes factores pueden enmascarar fácilmente los signos vitales que comúnmente aparecen en el shock hipovolémico. Diferentes esquemas de determinación de pérdidas sanguíneas y su tratamiento respectivo han sido publicados. La clasificación más aceptada hoy día es la publicada por el Colegio Americano de Cirujanos en su Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma (51) (Tabla 8). Esta clasificación tipifica la hemorragia en cuatro clases distintas dependiendo del volumen perdido, junto con la medida de diferentes parámetros hemodinámicos, aconsejando asimismo distintas pautas de tratamiento.

3.1.3.2.2. Cristaloides frente a coloides

Uno de los primeros ensayos comparando los cristaloides frente a los coloides fue publicado por Skilmann y Col en 1975 (84). Desde entonces, gran número de trabajos han sido publicados comparando ambos fluidos sin llegar a ninguna conclusión sobre la superioridad de uno u otro en la resucitación de pacientes hipovolémicos. Velanovich en 1989 comparó las tasas de mortalidad de ambos regímenes de resucitación (85). El resultado fue que la tasa de mortalidad era un 12% menor en aquellos pacientes traumatizados tratados con cristaloides sobre los tratados con coloides, concluyendo que la administración de cristaloides parece ser más eficaz que los coloides en este caso. Las investigaciones continúan pero por el momento no se ha demostrado suficientemente las ventajas del uso de los coloides como para justificar su alto coste.

La administración tanto de cristaloides como de coloides tiene un factor limitante, y es que sólo son capaces de aumentar el transporte de oxígeno incrementando la precarga. El único fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de oxígeno es la sangre, por lo que es el fluido ideal para reponer volumen perdido.

Hoy día predomina la tendencia del empleo de cristaloides en la fase inicial del tratamiento de pacientes politraumatizados, concretamente el uso de Ringer Lactato o suero salino isotónico (51, 55, 57, 58, 63, 64). El suero salino isotónico tiene como desventaja frente al Ringer Lactato, la aparición de acidosis hiperclorémica cuando se administra en grandes cantidades.

Los fluidos hipertónicos o hipertónicos-hiperoncóticos se están utilizando con buenos resultados en la reanimación inicial del politraumatizado, sobre todo en el ámbito extrahospitalario (56, 60, 78, 79, 80). Las ventajas que tienen son que se requieren volúmenes considerablemente inferiores (4ml por Kg en dosis única) para mantener la hemodinámica, aumentando la presión arterial y el gasto cardíaco. El mecanismo de acción es una mejor redistribución del líquido del espacio extravascular al compartimento intravascular. No está demostrado que mejoren la supervivencia a largo plazo, aunque en el caso del suero salino hipertónico (7,5%) parece que la mejora cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

3.1.3.2.3. Sangre

Se acepta que los concentrados de hematíes deben ser transfundidos cuando tiene lugar una pérdida de sangre superior al 30% del volumen sanguíneo total, fundamentalmente por su capacidad transportadora de oxígeno. Restaurar la capacidad transportadora de oxígeno es el objeto de las transfusiones sanguíneas ya que los cristaloides y coloides la aumentan a expensas de incrementar la precarga. La administración excesiva de estos últimos da lugar a hemodilución, lo que limita el transporte de oxígeno.

En las situaciones en las que existe alto riesgo de sangrado, en ausencia de parámetros hemodinámicos que indiquen inestabilidad ha de tenerse en cuenta, como hemos comentado anteriormente, el equilibrio ácido-base (acidosis metabólica o exceso de bases significativo) como indicadores de transfusión precoz.

En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cruzar siendo aconsejable, si la situación lo permite, esperar a que la sangre pueda ser cruzada para evitar posibles complicaciones. El tiempo de espera mínimo para que una sangre pueda ser cruzada es de unos 30 minutos mientras que una sangre de extrema urgencia nos puede ser facilitada en pocos minutos. Uno de los problemas que presentan los concentrados de hematíes es que el alto hematocrito y viscosidad aumentada dificultan su rápida administración. Esto puede corregirse mezclándolos son suero salino isotónico durante su infusión.

Es importante tener en cuenta que en las fases iniciales de los procesos hemorrágicos la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) no se alteran, por lo que se hace necesario realizar determinaciones seriadas para poder objetivar cualquier cambio. Las recomendaciones para la realización de transfusión de concentrado de hematíes que se siguen actualmente son las siguientes (83):

• Si la Hb es superior a 10g/dl, rara vez está indicada.
• Si la Hb es menor de 7g/dl, normalmente está indicada.
• Si la Hb es mayor de 7g/dl pero menor de 10g/dl se valorará la situación clínica.

Es obvio que existen algunas situaciones en las que no se puede esperar a las determinaciones analíticas para sentar la indicación de una transfusión. En caso de transfusiones masivas (más de un volumen completo), hay que tener presente la posible aparición de alteraciones de la coagulación, que pueden llegar a requerir tratamiento mediante plaquetas, plasma fresco congelado o crioprecipitado, no recomendándose su uso rutinario para prevenirlas.

En los últimos años se están investigando distintos tipos de sustitutos de la sangre, entre ellos destaca la hemoglobina humana polimerizada (71,72), con muy buenos resultados en traumatizados hipovolémicos y en cirugía de urgencia.

3.1.3.2.4. Ritmo de reposición

Existe una tendencia generalizada en el seguimiento estrecho de la TAS como marcador de la resucitación en pacientes hipovolémicos. La hipotensión es un signo relativamente tardío de hemorragia, significando una considerable pérdida sanguínea. Para establecer un adecuado ritmo de reposición no sólo hemos de tener en cuenta los parámetros hemodinámicos sino también el equilibrio ácido-base. Son cada vez más los autores (63, 66, 67, 68, 81) que preconizan el estudio precoz de éste, y más concretamente el exceso de bases (EB) como marcador, indicando la severidad de la pérdida sanguínea y el pronóstico de estos pacientes. Los niveles de lactato sérico tomados precozmente, también son considerados como marcadores pronósticos, con la desventaja de que son pocos los centros donde se pueden determinar de urgencia (88).

Por el momento, y en ausencia de mayor concreción en estos estudios el ritmo de reposición aconsejado en el politraumatizado hipovolémico es de 1 litro de cristaloides cada 10 ó 15 minutos hasta conseguir una TAS igual o superior a 100 mmHg. Se transfundirán concentrados de hematíes tras una infusión inicial de 2 litros de cristaloides y presencia de signos de shock. Se mantendrá la pauta de dos unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de cristaloides mientras persista la inestabilidad hemodinámica.

Diversos estudios (73, 74, 75) indican que la infusión de gran cantidad de fluidos puede ser perjudicial ante hemorragias activas (al aumentar la TA, se perpetúa el sangrado), aconsejándose no mantener una TAS superior a 100 mmHg y transfundir hematíes para evitar la hemodilución. Sin embargo, las recomendaciones más aceptadas hoy día indican seguir las pautas clásicas hasta que aparezcan estudios más concluyentes.

Dadas las pérdidas de calor que tienen lugar en el politraumatizado, es deseable precalentar los fluidos a 42ªC para prevenir la hipotermia y el riesgo de coagulopatías (51, 65). Existen diversos métodos para calentar los fluidos, desde su introducción en baños de agua caliente hasta la utilización de hornos microondas. En éste último caso sólo pueden calentarse soluciones que no contengan glucosa y nunca productos sanguíneos ya que se han detectado casos de hemólisis grave, incluso mortal. El calentamiento de la sangre está limitado hasta 42ºC por la Asociación Americana de Bancos de Sangre si bien se ha publicado recientemente(89) que puede calentarse en horno microondas hasta 49ºC sin ningún problema. La sangre o sus productos pueden calentarse también mezclándolos con soluciones salinas calientes.

3.1.3.3 Control de Hemorragia Externa

Se realizará de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia de consideración. No está indicado el uso de pinzas hemostáticas ya que pueden dañarse estructuras vasculares o nerviosas debido a que en esta fase el campo no es el idóneo, y se tardaría mucho tiempo en poderlo realizar adecuadamente. Tampoco está indicado el uso de torniquetes por la isquemia distal y potencial lesión tisular que pueden ocasionar. La única indicación del torniquete es la amputación traumática de miembros.

3.1.4. Fase IV- Consideraciones Diagnósticas urgentes

3.1.4.1. Situaciones de Amenaza Vital

Existen una serie de situaciones que debemos identificar durante esta evaluación y que pueden llevar a la muerte del paciente en pocos minutos si no actuamos con prontitud y con decisión. Algunas de estas tienen un tratamiento sencillo, pudiendo realizarse en el área de recepción del paciente, otras, requieren una rápida coordinación para poder trasladar al paciente a otras zonas (quirófano), por lo que hay que actuar sin demora.

3.1.4.1.1. Neumotórax a tensión

Patología que lleva a la muerte en pocos minutos y de muy fácil solución. Lo sospecharemos ante todo paciente con signos de traumatismo torácico, disnea y taquipnea progresivas, shock, ingurgitación yugular, asimetría torácica y timpanismo a la percusión en el hemitórax afectado. La solución de esta situación amenazante para la vida es tan simple como introducir un sistema de drenaje de neumotórax con válvula y, si no se dispone de ello, un angiocatéter del nº 14 en el segundo espacio intercostal línea medioclavicular, del hemitórax afectado lo que permitirá la expansión del pulmón afectado. Posteriormente se colocará un tubo de drenaje torácico.

3.1.4.1.2. Taponamiento pericárdico

Debe sospecharse ante heridas penetrantes entre la línea medioaxilar izquierda y medio clavicular derecha, en pacientes con hipotensión, tonos cardíacos apagados y éstasis yugular (tríada de Beck). De diagnóstico difícil ya que las condiciones y el ambiente del área de reanimación cuando se atiende a un paciente crítico no son las idóneas para finuras diagnósticas. Por estos motivos el diagnóstico es de sospecha. Efectuaremos una pericardiocentesis si el estado del paciente no permite esperar a la realización de una toracotomía.

3.1.4.1.3. Procesos que requieran TORACOTOMIA INMEDIATA

En pacientes con parada cardíaca o deterioro agudo presenciado y sospecha de herida cardíaca, de grandes vasos, o embolismo aéreo, podrá realizarse una toracotomía de emergencia.

3.1.4.1.4 Procesos que requieran LAPAROTOMIA INMEDIATA

Ante un traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesión de tronco arterial, en pacientes que todavía presenten algún signo vital, se podrá realizar una laparotomía de emergencia. Así mismo, también son subsidiarios de laparotomía inmediata todos aquellos traumatismos abdominales cerrados que presenten shock hipovolémico con abundante cantidad de líquido libre intraperitoneal en la ecografía abdominal portátil o con punción-lavado peritoneal positiva.

3.1.4.2. Radiología de Urgencia

Existen exploraciones radiológicas que no admiten demora en la valoración inicial del paciente politraumatizado. Pueden y deben realizarse en el área de reanimación, a pie de cama, con un aparato portátil. Son de obligada realización ya que son parte importante en la valoración inicial, pero no deben interferir en ésta. Asimismo, existen otras técnicas radiológicas que aún no pudiendo realizarse a pie de cama, pueden ser de máxima importancia en el diagnóstico de un politraumatizado ante distintos hallazgos en su primera evaluación. Tanto la tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo en casos de TCE severo como la ecografía abdominal con aparato portátil para descartar la presencia de líquido libre intraperitoneal son de vital importancia.

3.1.4.2.1. Radiografía anteroposterior de Tórax

Nos permite descartar hemo-neumotórax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver cualquier patología pulmonar o torácica asociada, así como la situación del tubo endotraqueal en caso de haber realizado intubación. Debido a que las condiciones en las que se realizan las radiografías no son las idóneas, la técnica en algunas ocasiones no es la adecuada, resintiéndose la calidad, lo que es muy frecuente en las áreas de críticos. Debido a esto algunas lesiones torácicas pueden pasar desapercibidas en la primera radiografía, aconsejándose la repetición precoz de las mismas.

3.1.4.2.2. Radiografía anteroposterior de Pelvis

La importancia de la radiografía anteroposterior de pelvis viene dada porque los traumatismos de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fracturar el anillo pélvico. Dado que la pelvis tiene relación con importantes estructuras vasculares y vísceras (uretra, vejiga, genitales y recto), no son infrecuentes las situaciones de shock hipovolémico por lesiones vasculares que originan importantes hematomas retroperitoneales, o daño visceral originado por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura.

Algunos autores (72) ponen en duda la utilidad de esta técnica en traumatizados adultos, sin disminución del nivel de conciencia, estables hemodinámicamente, sin evidencia de pérdida sanguínea, y en ausencia de traumatismo medular. En pacientes en esta situación clínica recomiendan tan sólo un cuidadoso examen físico, con un 99% de probabilidades de excluir fractura pélvica.

3.1.4.2.3. Radiografía lateral de columna cervical

Las consecuencias personales y sociales que puede ocasionar una lesión medular cervical son tan importantes que ante un politraumatizado se sigue el axioma de que "existe lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario". Si existe traumatismo por encima de las clavículas o disminución del nivel de conciencia, la radiografía lateral de columna cervical es de obligada realización. Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1. Dadas las limitaciones que tienen las áreas de críticos, como antes hemos comentado, en muchas ocasiones la técnica no es definitiva por lo que no retiraremos el collarín cervical hasta tener certeza absoluta de ausencia de lesión cervical. Al igual que ocurre con la radiografía de pelvis, algunos autores(69,71) opinan que el examen físico cuidadoso descarta lesión de columna cervical en todos aquellos pacientes que presenten buen nivel de conciencia, no presenten signos de focalidad neurológica, no estén bajo los efectos del alcohol o de otras drogas, no presenten dolor espontáneo, a la movilidad activa o pasiva y a la palpación del cuello, o no presenten lesiones asociadas que puedan interferir en la correcta valoración.

3.1.4.2.4. TAC craneal

Se realizará de urgencia ante todo traumatismo craneoencefálico que presente signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida del paciente crítico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo añadido. Por ello se adoptarán todas las medidas necesarias para que el paciente esté lo más seguro posible durante el traslado.

3.1.4.2.5. Ecografía abdominal

La ecografía abdominal a pie de cama para valorar la presencia de líquido libre o lesión de vísceras macizas en pacientes críticos ha demostrado ampliamente su utilidad desplazando a la punción-lavado peritoneal en muchos centros.

En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemodinámica se realizará ecografía abdominal portátil, a pie de cama. En caso de no disponer de equipo de ecografía se realizará punción-lavado peritoneal.

3.1.5. Fase V- Monitorizacion de Funciones Vitales

Toma de constantes vitales, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorización electrocardiográfica continua, control constante de la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso. Si el paciente lo requiriese se procederá a realizar sondaje vesical (contraindicado en caso de sospecha de rotura uretral), control de diuresis, y sondaje nasogástrico u orogástrico (de elección ante sospecha de fractura de base de cráneo). Asimismo, se realizará gasometría arterial (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, etc.), si no hubiera sido posible realizarla anteriormente, y ajuste de parámetros ventilatorios, si fuera preciso. Se realizará un sedimento urinario en todo traumatismo abdominopélvico, y test de embarazo en las traumatizadas en edad fértil. Se efectuará también un electrocardiograma a todos los pacientes, especialmente si existe traumatismo torácico.

En el paciente inestable se canalizará una vía central y se determinará la presión venosa central (PVC). Deberán canalizarse dos vías venosas, preferibles tres, por encima y debajo del diafragma; esto se realiza para solventar problemas de retorno venoso en caso de lesiones vasculares en la porción superior del tórax o en el abdomen. Se transfundirá hasta conseguir una hemoglobina entre 9 y 10 gr/dl. Mientras el paciente persista inestable reponer 2 unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de Ringer Lactato.

3.2. SEGUNDA EVALUACION

La segunda evaluación es un rápido pero completo examen físico con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe comenzarse hasta que se haya completado la valoración inicial y/o tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el momento de aplicar la "E" que sigue al ABCD, terminando de desvestir completamente al paciente y valorándolo en su totalidad, "de la cabeza a los pies", sin olvidar las zonas no expuestas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones que hayan sido aplicados por otros equipos de emergencia, para poder efectuar una correcta evaluación. Durante esta fase deben identificarse todas aquellas lesiones que potencialmente puedan amenazar la vida; también se realizarán todos los procedimientos diagnósticos que sean precisos para descartarlas o confirmarlas.

Sistemática de valoración:

3.2.1. Signos Vitales

Tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura.

3.2.2. Breve Historia

Recoger, si fuera posible, los pormenores del accidente, antecedentes personales (alergias, última comida, toma previa de alguna medicación), estado físico a la llegada del equipo de rescate y gestos efectuados por éstos.

3.2.3. Examen Completo de la Cabeza a los Pies

3.2.3.1. Cabeza: 

Inspección y palpación. Examinar fosas nasales, boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales. Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones, hematomas, crepitación ósea, signos de fractura craneal o facial. Reevaluar la vía aérea, y descartar lesiones que potencialmente puedan comprometerla. Se realizará una otoscopia para evaluar la integridad del tímpano o presencia de sangre ante todo traumatismo craneoencefálico. Si hubiera epístaxis incontrolable pueden utilizarse sondas específicas de taponamiento nasal o en su defecto una sonda de Foley para realizar un taponamiento posterior de urgencia.

3.2.3.2. Cuello: 

Inspección y palpación. Retirar cuidadosamente el collarín cervical si las circunstancias lo permiten para poder tener una buena visualización. Heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutáneo, simetría traqueal, deformidades, pulsos carotídeos. La presencia de éstasis yugular es signo de presión venosa aumentada que puede ser secundaria a un neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, o a un exceso de fluidos en la reanimación. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones o deformidades. No olvidar volver a colocar el collar cervical hasta haber descartado lesión.

3.2.3.3. Tórax: 

Inspección, auscultación, palpación y percusión. Inspección para evaluar asimetrías, movimientos anormales, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes. Auscultación de campos anteriores y laterales. Palpación cuidadosa por si existiera enfisema subcutáneo, crepitación o dolor. La percusión del tórax nos indicará la posible existencia de neumotórax o hemotórax. Revisar el sellado de heridas soplantes.

3.2.3.4. Abdomen: 

Inspección, auscultación y palpación. El objetivo del examen abdominal es detectar lesiones que requieran tratamiento quirúrgico urgente, no hacer un diagnóstico específico. Las lesiones abdominales son frecuentes y constituyen una de las mayores causas de muerte evitable debida a hemorragias. En el paciente estable el TAC abdominal es el procedimiento de elección ante una exploración con signos equívocos.

3.2.3.5. Pelvis, Periné, Recto y Vagina: 

Presionar las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica es una maniobra que debe realizarse con extremo cuidado ya que, no sólo puede aumentar el dolor del paciente sino producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de equipo de radiología. Inspección de restos de sangre, heridas, hematomas, desgarros. Se realizará tacto rectal a todo politraumatizado valorando el tono del esfínter (traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posición de la próstata y la indemnidad de las paredes rectales. En la mujer se realizará, además, tacto vaginal para descartar la presencia de sangre o laceraciones vaginales, ante traumatismos pélvicos.

3.2.3.6. Espalda: 

No debe olvidarse realizar una minuciosa exploración en búsqueda de posibles lesiones. A nivel raquídeo buscaremos anormalidades a la palpación de todas y cada una de las apófisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitación o movilidad anormal.

3.2.3.7. Extremidades: 

Valorar pulsos distales, coloración, temperatura, deformidades, déficits, heridas.

3.2.3.8. Neurológico: 

Nueva valoración de la Escala de Coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluación.

3.3. REEVALUACION

Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado radica en la constante reevaluación del mismo, ya que lesiones no aparentes pueden manifestarse tardíamente. Hay que recordar que si el paciente presenta signos de hipovolemia la causa puede estar en el tórax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El traumatismo craneoencefálico no produce shock hipovolémico. En algunos casos, la hipotensión severa puede ser debida a un shock medular, lo que hemos de tener en cuenta cuando no aparezcan otros signos de shock.

3.4. TRATAMIENTO DEFINITIVO

Una vez evaluados los traumatismos concretos se aplicarán los protocolos o pautas de actuación específicos aplicándose el tratamiento definitivo. No hemos de olvidar aplicar profilaxis antitetánica y/o antibiótica cuando esté indicado. Asimismo se cumplimentará el parte de lesiones cuando el paciente salga del área de críticos para efectuarle los cuidados definitivos.

En aquellos casos en los que las lesiones que presenten los pacientes excedan la capacidad de la institución que lo ha recibido, ha de plantearse su traslado a centros de mayor nivel. Para ello, el médico que decide el traslado debe ponerse en contacto con el médico que va a recibir al paciente y ponerle al corriente del estado del mismo y de todos los gestos realizados. El traslado del paciente se realizará de mutuo acuerdo y se hará en las condiciones precisas, no asumiendo riesgos innecesarios.