1. TRAUMATISMO PELVICO

En este tipo de lesiones podemos encontrarnos desde pacientes con fracturas por traumatismos aparentemente leves, como es el caso de pacientes ancianos y debido a la osteoporosis que aparece con la edad, hasta politraumatizados con graves fracturas pélvicas que son consecuencia de violentos traumatismos. En el adulto, el anillo pélvico es una resistente estructura ósea relacionada con importantes ramas y plexos arterio-venosos y vísceras (uretra, vejiga, órganos genitales y recto) que pueden resultar dañadas por el propio traumatismo o por fragmentos óseos de la fractura. La inspección cuidadosa del periné, meato urinario, tacto rectal y exploración vaginal en la mujer,  nos aportarán datos para sospechar la presencia de estas lesiones.

Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan fracturas estables  evolucionan favorablemente con inmovilización y analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicaciones por lesiones pélvicas asociadas, de las cuales, la más grave y potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal . Además, las situaciones de shock hipovolémico pueden verse agravadas por posibles lesiones sangrantes extrapélvicas coexistentes, ya que como hemos dicho son pacientes que han sufrido severos traumatismos. Es por ello que durante la asistencia a estos pacientes siempre se debe buscar la presencia de otras  posibles lesiones, a veces tanto o incluso más graves: craneales, raquimedulares, torácicas, abdominales, etc. Será necesario poner en marcha  medidas de asistencia precoces y bien protocolizadas desde el mismo lugar del accidente que contribuyan a disminuir la morbi-mortalidad de estos pacientes y la posibilidad de pasar lesiones no diagnósticadas 1 . 

Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan  este tipo de lesiones son los accidentes de circulación, y dentro de ellos, más en peatones atropellados que en ocupante de vehículos, le siguen las precipitaciones y los aplastamientos.

1.2. ANATOMIA DE LA PELVIS

El anillo pélvico está formado por los huesos iliacos que se articulan por detrás con el hueso sacro mediante una anfiartrosis fuertemente unidos por los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores, ligamentos ileolumbares, sacrotuberosos y  sacroespinosos. Hacia delante forman las ramas púbicas que se unen en la sínfisis del pubis mediante un disco fibroso constituyendo  una anfiartrosis a la que da estabilidad el ligamento inferior de la sínfisis del pubis. El isquion forma una tuberosidad en la que se encuentra el agujero obturador y se continúa con el ilion mediante la rama ilioisquiática y con el pubis mediante la rama isquiopubiana. 

Ilion , isquion  y pubis forman el acetábulo que se articula con la extremidad inferior mediante la cabeza femoral. En el mismo podemos distinguir: la columna  anterior formada por el borde anterior del anillo iliaco, el borde superior de la pelvis, la pared anterior del acetábulo y la rama pubiana superior ;  y la columna posterior constituída por la escotadura ciática, la pared posterior del acetábulo, la tuberosidad y la rama isquiática.

En el anillo pélvico existen vísceras propiamente pélvicas y por tanto extraperitoneales como son: recto, vejiga , uretra posterior y útero y vagina, en la mujer. Además existe una estrecha relación con órganos intraabdominales, ya que la pala ilíaca sirve de contención para el paquete intestinal. Otras importantes estructuras relacionadas con la pelvis son los nervios: ciático,  pudendos y raíces nerviosas lumbares inferiores y sacras. Las estructuras vasculares son las causantes de la complicación más grave del traumatismo pélvico, cuando resultan dañadas, la hemorragia retroperitoneal.  Ello es debido a que la pelvis posee una rica red venosa,  así como importantes vasos arteriales: arterias y venas ilíacas, sacra lateral, circunfleja ilíaca,  ramas glúteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal media, vesical inferior y , en la mujer, arteria uterina y ovárica.

1.3. ESTUDIO RADIOLOGICO DEL TRAUMATISMO PELVICO

1.3.1. Radiología simple

La proyección anteroposterior de pelvis es útil para detectar la mayor parte de las fracturas pélvicas. Las fracturas acetabulares son las más difíciles de visualizar  siendo necesarias proyecciones oblicuas internas y externas, si bien no siempre son posibles de realizar en personas politraumatizadas que no permiten estas movilizaciones. Hasta 1988 el estudio radiológico simple de pelvis se indicaba en función  de los síntomas, hallazgos exploratorios y mecanismo de la lesión.  Gillot y colbs.2  estudiaron la utilidad del estudio sistemático, en traumatismos cerrados, de la Rx AP de pelvis. Encontraron que ante la presencia de fractura de pelvis era   mayor la incidencia de lesiones asociadas de tórax y abdomen y los requerimientos de transfusión sanguínea en las primeras 24 horas. La presencia de fractura pélvica es un buen predictor de la gravedad del traumatismo y del riesgo de complicaciones hemorrágicas, obligando en estos casos a un tratamiento precoz y agresivo. Es por ello, que la incluimos como parte del estudio radiológico básico en la Sala  de Urgencias, junto a la Rx de tórax y columna cervical, en todo paciente politraumatizado.
  La radiología simple de abdomen es de poca utilidad  en el traumatismo pélvico ya que no aporta datos de interés. Sólo en algunos pacientes con hematoma retroperitoneal se aprecian signos indirectos, como el borramiento de la línea del psoas.

1.3.2. Ecografía abdominal. 

Resulta de gran utilidad en el paciente politraumatizado porque permite evidenciar la presencia de líquido libre como indicador de hemorragia intraperitoneal  3, 4  . En los pacientes con fractura de pelvis la presencia de líquido libre puede ser consecuencia de lesiones intraabdominales asociadas, filtración de un hematoma retroperitoneal o ambas. La ecografía también permite valorar la estructura de vísceras macizas: bazo, hígado y riñones, aunque aporta poca información sobre el retroperitoneo frecuentemente por interposición de aire intraluminal intestinal. En los pacientes inestables se puede realizar a pie de cama en la Sala de Urgencias con equipos portátiles, evitando traslados  fuera del Area de Reanimación y los riesgos que ello comporta. Al ser una técnica incruenta y no invasiva se puede repetir como control y seguimiento clínico, no interfiriendo con otras técnicas diagnósticas como la Tomografía Computerizada abdominal, cosa que sí ocurre con el lavado peritoneal al introducir líquido en la cavidad abdominal. Su mayor inconveniente radica en que su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia del médico explorador, ya que éste debe ser capaz de interpretar los patrones de eco y valorar si son reales o artefactos, también debe controlar la dirección del transductor para conseguir la imagen óptima. En nuestra experiencia se ha mostrado tan útil que ha desplazado al lavado peritoneal diagnóstico. Sociedades Científicas y de Especialidad en Europa y América están incluyendo en los contenidos de formación de cirujanos y médicos de urgencias la cualificación en ecografía de urgencias. 

1.3.3. Tomografía Computerizada (TC).

Permite un buen estudio tanto de las posibles lesiones abdominales como del retroperitoneo, debe hacerse con contraste oral e intravenoso 5, 6, 7  .  Tiene el inconveniente de que obliga a trasladar al paciente fuera del Area de Reanimación y dificulta un estrecho control del mismo durante su realización, por lo que puede no ser aconsejable en politraumatizados hemodinámicamente inestables, que por otro lado son los que requieren una mayor aproximación diagnóstica a los posibles focos hemorrágicos.  La TC de la articulación  coxofemoral es el método diagnóstico que permite un mejor estudio de los pacientes con fractura acetabulares a la hora de planificar el tratamiento.

1.3.4. Arteriografía.

Es la mejor técnica para el estudio de los pacientes con sospecha de hematoma retroperitoneal e inestabilidad hemodinámica en los que no se encuentra otra lesión hemorrágica extrapélvica. Junto a su utilidad diagnóstica, al localizar el vaso sangrante, permite el tratamiento mediante embolización selectiva del mismo. Se aborda por la arteria femoral y se prosigue hasta llegar a la bifurcación de la aorta y mediante la inyección de contraste  se estudia la red vascular buscando los puntos de hemorragia. Las sustancias utilizadas en la embolización selectiva de los vasos sangrantes son esferas de poliestireno, hilos de metal o esponjas de gelatina hemostática.

1.3.5. Uretrografía y cistografía.

Están indicadas en los pacientes con sospecha de lesión uretro-vesical. Nunca se llevarán a cabo antes de una arteriografía porque dificultaría la interpretación de los hallazgos del estudio arteriográfico, por tanto se aplazará hasta descartar la existencia de un hematoma retroperitoneal que pueda comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente. Estos estudios radiológicos se describirán en detalle más adelante, dentro de los traumatismos de uretra y vejiga. 

1.4. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tipo I: Fracturas  parciales o estables.
Tipo II: Fracturas totales o inestables 
Tipo III: Fracturas acetabulares.

1.4.1. Tipo I: Fracturas parciales o estables
 
Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del reborde pelviano.
  I-A)  Fracturas por arrancamiento.
· Fractura de la espina ilíaca anterosuperior.
· Fractura de la espina ilíaca anteroinferior.
· Fractura de la espina ilíaca posterosuperior
· Fractura de la tuberosidad isquiática.
  I-B) Fracturas aisladas de ramas púbicas.
· Fractura de rama isquiopubiana.
· Fractura de rama iliopubiana. 
· Fractura unilateral de ambas ramas pubianas.
  I-C) Fractura del ala ilíaca (figura 1).
  I-D) Fractura del sacro.
· Fractura del ala del sacro.
· Fractura transversa del sacro.
   
Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jóvenes que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos, con arrancamiento de las tuberosidades óseas.  En ocasiones no es fácil diferenciar una fractura por arrancamiento de una apófisis normal, en estos casos resulta útil la comparación con el lado contralateral 8 . Su tratamiento consiste en reposo y analgésicos.
  
Las fracturas aisladas de las ramas púbicas son consecuencia de traumatismos directos sobre esa región. La fractura unilateral de ambas ramas pubianas es una de las fracturas más frecuentes (figura 2). El reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta que la abducción de la  cadera no produzca dolor, es suficiente para la curación.
  
Los pacientes con fracturas de la sínfisis del pubis o próximas a la misma tiene un alto riesgo de presentar lesiones asociadas de uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha eventualidad. En los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o con fractura sin desplazamiento próxima a la articulación sacro ilíaca, es necesario un cuidadoso análisis de la placa radiográfica para asegurar que no se trata de una fractura inestable. 
  
Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no suelen asociarse a otras complicaciones, puede resultar difícil  de diagnosticar en la proyección estándar de pelvis, en estos casos es necesario realizar proyecciones cefálicas ( a 35º) o especiales de sacro.  Las  fracturas verticales de sacro se acompañan con frecuencia de otra fractura del anillo pélvico, por lo que son inestables y con frecuencia se asocian a lesiones en las raíces nerviosas.

1.4.2. Tipo II: Fracturas totales o inestables (figura 3).
  
  II-A) Fractura bilateral de ambas ramas púbicas, fractura en horcajadas.
Es la más frecuente de las fracturas inestables y tiene un elevado riesgo de presentar lesiones asociadas.
  II-B) Fractura unilateral anterior y posterior. 
Fractura de ambas ramas púbicas homolateral asociada a: fractura del ala del sacro, disyunción sacroilíaca  o fractura del ilion homolateral.
  II-C) Fractura bilateral o cuádruple fractura. 
Fractura bilateral de ambas ramas púbicas y fractura bilateral del ala del sacro o del ilion. 
  II-D) Fractura en asa de cubo.
Fractura homolateral de ambas ramas púbicas y fractura contralateral del ala del sacro o del ilion.
  II-E) Luxación pélvica. 
Diástasis del pubis y de una o ambas articulaciones sacroiliacas. 
  
Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de traumatismos violentos, por ello su presencia denota un politraumatizado grave. Son las que más frecuentemente se asocian a complicaciones,  siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tanto o más graves que el propio traumatismo pélvico. Esto motiva el que sean las que planteen mayores problemas diagnósticos y terapéuticos.

1.4.3. Tipo III. Fracturas acetabulares
  
  III-A) Fractura de la columna anterior (figura 4). 
Se evidencia por desviación medial de la línea iliopubiana.
  III-B) Fractura de la columna posterior.
Se observa desviación medial de la línea ilioisquiática.
  III-D) Fractura de la ceja posterior.
Se aprecia alteración de la alineación de la ceja cotiloidea con fragmento óseo desprendido. Es frecuente su asociación a luxación posterior de la cabeza femoral.
  III-E) Fracturas complejas de ambas columnas.
· Fractura transversa. Interrupción de las líneas iliopubiana e ilioisquiática y de ambas cejas acetabulares.
· Fractura en T. Fractura transversa y de la lámina cuadrigémina que llega al agujero obturador.
· Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su mitad inferior, de la columna posterior a nivel acetabular y del ala ilíaca.
  Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos violentos. Como ya se ha comentado, para su diagnóstico correcto son necesarias proyecciones oblicuas, además de la Rx simple anteroposterior. La mayoría de ellas requieren tratamiento quirúrgico para evitar la posibilidad de artritis postraumática y de rotura del cartílago acetabular, la TC resulta de gran utilidad para un buen estudio topográfico de la lesión a la hora de decidir el tratamiento más adecuado (figuras 5 y 6).

1.5. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

1.5.1. Hemorragia retroperitoneal
 
La hemorragia o hematoma  retroperitoneal es la complicación más frecuente y la principal causa de muerte en pacientes con traumatismo pélvico 9 (figuras 7 y 8). La pelvis está en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales, como ya hemos señalado, por lo que debemos sospechar la existencia de hematoma retroperitoneal en todo paciente politraumatizado con fractura de pelvis (figuras 9 y 10). Un hecho importante es que no se ha encontrado una correlación entre el tipo de fractura y el daño vascular, si bien, son las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor probabilidad a severas hemorragias  10 . Estos enfermos requieren un estrecho control de su situación hemodinámica y seguimiento seriado de hemoglobina y hematocrito para detectar esta eventualidad precozmente.
  
Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos, según su localización anatómica: 

1. Tipo I. Zona centro medial. Son consecuencia de traumatismos abdominales de páncreas, duodeno o grandes vasos. Estos pacientes deben ser sometido a laparotomía para reparación quirúrgica de las lesiones viscerales o vasculares.

2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de la porción retroperitoneal de colon o rotura traumática del psoas 11 . En estos casos sólo será necesario recurrir a cirugía en algunos casos, si se presenta: hematoma pulsátil, hematoma rápidamente expansivo, estallido renal o rotura del pedículo vasculorrenal.

3. Tipo III. Zona pélvica. Secundarias a lesiones vasculares en pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben ser manejados mediante cirugía, ya que la apertura del retroperitoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir la hemostasia y el riesgo de infección secundaria es elevado. Sólo en casos de sangrado por lesión en vasos mayores: aorta, ilíacas o femoral, está indicada la hemostasia quirúrgica.

1.5.2. Rotura vesical
 
La rotura de la vejiga en los pacientes con fractura de pelvis puede ser consecuencia de la violencia del traumatismo o producida por los fragmentos óseos de la misma. Son los pacientes con fracturas inestables y los que presentan líneas de fractura próximas al pubis, en los que existe mayor riesgo de que se presente (figura 11). 
  
La rotura vesical puede ser extraperitoneal o intraperitoneal, lo más frecuente. Los signos clínicos de sospecha en un paciente con lesión vesical pueden ser: hematuria, masa suprapúbica, imposibilidad  o dificultad para la micción y signos de irritación peritoneal. En los politraumatizados con descenso del nivel de conciencia puede resultar poco llamativa, siendo necesario su sospecha ante la presencia de fractura pélvica. La cistografía será la prueba diagnóstica de elección.

1.5.3. Lesiones de uretra
 
La causa más frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que además se acompañen de rotura vesical. Es por tanto necesario buscar signos clínicos de daño uretral en los pacientes con fractura de pelvis, sobre todo si va a ser necesario realizar un sondaje uretral, ya que al introducir la sonda podemos convertir una rotura parcial  en completa. Son signos de sospecha de lesión uretral: sangre en el meato uretral, orina hematúrica, dificultad o imposibilidad para la micción, elevación de la próstata en el tacto rectal, distensión vesical y dificultad para realizar el sondaje uretral.
  
Ante la sospecha de una lesión uretral se realizará una uretrografía y cistografía retrograda (figura 12). Es necesario recordar que no deben practicarse estos estudios previos a una arteriografía para diagnóstico de hematoma retroperitoneal,  pues no permitiría una adecuada valoración del estudio arteriográfico. Si fuese necesario el drenaje vesical, ante la sospecha de daño uretral y si la situación clínica no permite ni demorar el sondaje ni realizar la uretrografía y cistografía retrogradas,  se recurrirá al drenaje suprapúbico hasta realizar un adecuado estudio radiológico de uretra y vejiga.

1.5.4. Desgarros del recto, útero y vagina
 
Dada la estrecha relación de estos órganos con la cintura pélvica, los fragmentos óseos de una fractura pueden producir desgarros a nivel de recto , útero o vagina. La presencia de sangre en el tacto rectal o en la exploración ginecológica, en el caso de pacientes politraumatizadas, nos indicarán la existencia de una de estas complicaciones. En la tabla-1 se presentan la escala de traumatismo rectal de la Asociación Americana de Cirugía Traumatológica 12 .

1.5.5. Lesiones nerviosas
  
La pelvis tiene relación con estructuras nerviosas que pueden resultar lesionadas en los traumatismos que originan fractura de la misma. El nervio ciático es el que resulta dañado con mayor frecuencia y en relación con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ciática, fracturas desplazadas del isquion y luxación posterior de cadera. El nervio obturador puede resultar lesionado en fractura-luxación central de cadera. El nervio femoral es el que se afecta con mayor frecuencia y en relación con luxaciones anteriores de cadera. En las fracturas del sacro pueden resultar afectadas las raíces sacras.

1.5.6. Tromboflebitis de las venas pélvicas
  
La riqueza de plexos vasculares que existen en la pelvis plantea el riesgo no sólo de hemorragias, sino también, la posibilidad de que se produzcan tromboflebitis. Esto es debido, tanto al daño que sobre las paredes vasculares origine el traumatismo, como por las largas inmovilizaciones a las que se ven sometidos los pacientes con fracturas pélvicas.  Aunque son complicaciones más tardías son importantes por el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar. 

1.6. ACTUACION EN EL PACIENTE CON TRAUMATISMO PELVICO
 
Como hemos referido la complicación más grave y frecuente en el paciente con traumatismo de pelvis es la hemorragia retroperitoneal. Si bien, no todos los casos van a presentar una hemorragia severa, considerando como tal: a aquella que a pesar de una reposición de volumen con sangre y cristaloides mantiene al enfermo en una situación hemodinámica inestable con tendencia  a la hipotensión, oliguria, mala perfusión tisular y/o caída del hematocrito seriado. Pero es más, los pacientes con fractura de pelvis y hemodinámica inestable pueden tener un foco hemorrágico extrapélvico, ya que son pacientes que han sufrido un traumatismo severo, que compromete aún más el estado hemodinámico 13 .
 
El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con fractura de pelvis y hematoma retroperitoneal severo resulta complejo. Ya hemos visto los distintos métodos diagnósticos y revisaremos a continuación los terapéuticos: pantalones neumáticos antishock, fijación interna y externa de la fractura y la arteriografía con embolización. La hemostasia quirúrgica no suele ser posible, ya que la causa más común de sangrado retroperitoneal son la rotura de las superficies óseas , huesos esponjosos muy vascularizados,  junto al desgarro de los plexos vasculares muy abundantes en la pelvis. 

1.6.1. Traje neumático antishock. 
  
En la década de los 70 se comenzaron a emplear este tipo de prendas que aplican una presión neumática controlada sobre los miembros inferiores y el abdomen, actualmente su utilización es controvertida. En pacientes con focos hemorrágicos por encima del diafragma su uso esta contraindicado, ya que aumenta la hemorragia.  Mattox y colb 14, 15   encontraron un aumento de la mortalidad por el uso de estas prendas, así como el riesgo de síndrome compartimental o herniación del paquete intestinal.  Tiene la ventaja de ser un método incruento y de fácil aplicación, sobre todo en el medio extrahospitalario. En los pacientes con shock hipovolémico debido a hematoma retroperitoneal  sin otro foco hemorrágico Flint y colbs 16 han demostrado su utilidad para contribuir al control del sangrado mientras se realiza el traslado a un centro hospitalario. También estaría indicado para estabilizar una fractura inestable de pelvis hasta poder realizar una fijación externa si hay riesgo de hemorragia retroperitoneal grave 17 .
  
El procedimiento de retirada de las prendas neumáticas antishock debe hacerse de forma gradual. El desinflado se inicia por el compartimento abdominal, mientras se controla la presión arterial. Se mantiene el desinflado siempre que el descenso de la presión sistólica no sea mayor de 5 mmHg , en caso contrario, se detiene y se aumenta el ritmo de infusión de líquidos hasta estabilizar la situación hemodinámica. Entonces se continua desinflando consecutivamente el compartimento abdominal y los de las extremidades, siempre controlando la presión arterial 18 . 

1.6.2. Fijación de la fractura. 

La fijación interna de la fractura requiere experiencia en este tipo de intervenciones, siendo además muy cruenta  y con alta incidencia de infecciones postoperatorias. 
  
La fijación externa resulta más útil en el control de pacientes con hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo pélvico. La colocación del fijador es rápida, pudiendo estar terminada en unos quince minutos, los pernos del fijador se unen por delante de modo que si es necesario permitan le realización de TC o arteriografía. Es el método más rápido y útil para estabilizar una fractura inestable de pelvis, sólo estaría contraindicado en casos de fracturas muy fragmentadas en las que no se consiguiese una inmovilización adecuada 19, 20, 21  . El uso de fijadores externos para estabilizar una fractura pélvica estaría indicado aun cuando sea necesario practicar una laparotomía, colocándose antes o durante el acto quirúrgico, de esta forma se reduce el volumen pélvico y consiguientemente la hemorragia retroperitoneal  22. 
  
Para Gruen y colbs 23 la reducción abierta con fijación interna puede mejorar los resultados a largo y medio plazo de las fracturas pélvicas inestables, una vez controlada las posibles lesiones hemorrágicas, frente al tratamiento conservador con reposo y tracción o fijación externa.

1.6.3. Arteriografía y embolización

La arteriografía con embolización selectiva del vaso sangrante se ha mostrado como el método más eficaz en el control de la hemorragia retroperitoneal en pacientes con fractura pélvica 24, 25, 26, 27 . Las indicaciones de arteriografía en los pacientes con traumatismo pélvico son: 

· Necesidad de transfundir más de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas.
· Necesidad de transfundir más de 6 unidades de sangre en las primeras 48 horas.
· Paciente inestable sin líquido libre o lavado peritoneal negativo, 
· Gran hematoma retroperitoneal descubierto en la laparotomía.

1.6.4. Protocolo de actuación.  (Figura 13)

La radiografía anteroposterior de tórax y pelvis y lateral de columna cervical nos permite en la misma sala de Urgencias demostrar la presencia de  patología a estos niveles. Si el paciente está consciente y con signos de traumatismo pélvico y/o abdominal  o inconsciente, tendremos que valorar la posibilidad de hemorragia intraabdominal y/o pélvica. En estos casos se realizará una ecografía portátil o lavado peritoneal con técnica supraumbilical. La presencia de líquido libre o lavado peritoneal positivo, considerando como tal: más de 10 ml de sangre aspirada de cavidad peritoneal, más de 100.000 hematíes/mm3, más de 500 leucocitos/mm3 o bilis, bacterias, o fibra en líquido de lavado; debe interpretarse con cautela por la alta incidencia de falsos positivos  debidos a la filtración de sangre desde el hematoma retroperitoneal  a la cavidad intraabdominal. La práctica del lavado peritoneal supraumbilical y con técnica abierta disminuye los falsos positivos 16, 26. Además es frecuente la coexistencia  de hemorragia por lesión de vísceras intraabdominales, lo que unido al hecho de que la laparotomía en blanco aumenta la morbi-mortalidad de las hemorragias retroperitoneales hace muy compleja la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas  en estos pacientes.
  
Los politraumatizados hemodinámicamente inestables con líquido libre intraabdominal en la ecografía portátil o lavado peritoneal  positivo, deberían ser sometidos a laparotomía ante el riesgo de lesiones intraabdominales que requieran tratamiento quirúrgico. En los traumatizados con líquido libre o lavado positivo que estén en situación hemodinámica estable  se realizará una TC abdominal para establecer el tipo de lesiones y evitar laparotomías en blanco. Los casos de fractura de pelvis con inestabilidad hemodinámica y sin evidencia de líquido libre o lavado peritoneal negativo se someterán a estudio mediante arteriografía y embolización selectiva de las lesiones hemorrágicas 28 . 
  
En todos los casos se debe investigar la posibilidad de lesiones sangrantes a nivel torácico, reposición adecuada de pérdidas por otras lesiones externas antes del ingreso, así como, la posibilidad de shock de origen medular.
  Aun cuando la eventualidad más grave para la vida en el paciente con traumatismo pélvico es la hemorragia retroperitoneal, debemos tener presente otras posibles y frecuentes lesiones asociadas al mismo, es el caso de las roturas de uretra y vejiga. Para ello buscaremos signos de lesión uretral, en el paciente consciente esperaremos la micción espontánea y solicitaremos un sedimento de orina para determinar si existe hematuria macro o microscópica. En el paciente inconsciente se puede intentar el sondaje vesical por personal experimentado, si no hay ningún signo de lesión uretrovesical, que se abandonará ante la menor resistencia. En los casos en que se sospeche  daño uretrovesical, imposibilidad para la micción o resistencia en el sondaje, se practicará una uretrografía y cistografía retrogradas. Ya se indicó que estas técnicas radiologías deben posponerse hasta comprobar que la situación hemodinámica no hará necesario un estudio arteriográfico urgente. En el caso de no poder realizar la uretro-cistografía y si fuese necesario evacuar un globo vesical se optará por el drenaje suprapúbico hasta la estabilización hemodinámica y el correcto estudio radiográfico de uretra y vejiga. 
  
Por último recordar la necesidad de practicar en todos los casos un tacto rectal que permite valorar  la presencia de sangre como dato de lesión de recto, la elevación de la próstata como signo de traumatismo uretral y la perdida de tono del esfínter anal en las lesiones medulares. En la mujer se completa la exploración con la valoración ginecológica en busca de hemorragias que indiquen lesión de útero o vagina.