Capítulo 7. 4. Emergencias Urológicas I. 1. Hematurias

2.CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA

La hematuria constituye un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Para hablar de hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca por encima del esfínter estriado de la uretra, ya que cuando tiene lugar por debajo de este se llama uretrorragia [5]. Mientras que la hematuria macroscópica se detecta visualmente e implica la presencia de más de 5000 hematíes/µL en orina emitida recientemente y sin centrifugar, la microhematuria, definida como la presencia de más de 3 hematíes/campo en orina fresca [5], precisa de determinadas técnicas de laboratorio para su diagnóstico y generalmente suele tratarse de un hallazgo casual aislado, o bien ser el resultado de un estudio de una posible enfermedad nefrourológica o sistémica presentándose junto a otras alteraciones de la orina (proteinuria o bacteriuria). En cualquier caso, la importancia de la hematuria no depende de su intensidad sino de la causa que la motiva. Otra forma de clasificar la hematuria es atendiendo a su relación con la micción (prueba de los tres vasos) aunque esta clasificación no es aplicable en el caso de hematurias importantes: a) hematuria inicial: aparece al inicio de la micción y sugiere un origen uretral, b) hematuria terminal: tiene lugar al final de la micción y se supone que su origen es una lesión en el cuello vesical o en la próstata, y c) hematuria total: se caracteriza por estar presente durante toda la micción e indica un origen intravesical o superior [5].
La hematuria macroscópica es la principal causa de alteración del color de la orina. Puede producir una pigmentación de la misma que oscila entre el rosa y el negro. El aspecto final de la orina dependerá de la cantidad de hemoglobina o eritrocitos, del pH urinario y de la duración del contacto entre la hemoglobina y la orina; así, cuanto más bajo sea el pH y más tiempo permanezca en contacto la sangre con la hemoglobina, más oscura será la orina. Otras causas que pueden producir una coloración rojiza de grado variable serían la hemoglobinuria, la mioglobinuria, la ingesta de remolacha y la rifampicina [6].
 La hematuria aislada suele originarse en la parte del aparato urinario comprendida entre la uretra y la pelvis renal mientras que la hematuria total (presencia de hematíes junto a proteinuria significativa, cilindros o células urinarias) que aparece durante toda la micción, indica que la sangre  ha tenido la oportunidad de mezclarse en la vejiga. Cuando la hemorragia tiene lugar al comienzo o al final de la micción el origen más probable es la uretra o la próstata respectivamente [3, 7]. La hematuria que se origina a nivel de la nefrona se caracteriza por la aparición de cilindros hemáticos; la sangre que pasa al líquido tubular en cualquier punto de la nefrona puede ser atrapada en un molde cilíndrico de proteína de Tamm-Horsfall gelidificada para dar lugar a la formación de aquellos. Esta proteína se gelidifica cuando se concentra a un pH bajo, como ocurre durante la deshidratación, o cuando es expuesta a mioglobina, hemoglobina, albúmina, proteína de Bences-Jones o medios de contraste pielográficos. Los hematíes generados y los grumos de hemoglobina pueden producir cilindros profundamente pigmentados que poseen el mismo significado que los cilindros hemáticos. La hematuria de la nefrona siempre implica una enfermedad renal importante (p.e., glomerulonefritis, lesión tubulointersticial o vasculitis). La hemorragia renal a menudo se acompaña de proteinuria glomerular o tubular, como consecuencia de la lesión de la nefrona [7].
La hematuria es un problema relativamente frecuente y a menudo se presenta de forma transitoria. En los niños, por ejemplo, la hematuria asintomática es una hallazgo común pero por lo general es de carácter transitorio y no suele ser indicadora de enfermedad renal o extrarrenal significativa [8]. En un estudio realizado sobre 1000 jóvenes con edades comprendidas entre los 18 y 33 años, la hematuria estuvo presente en al menos en una ocasión en el 39% de los casos, y en dos o más exámenes en  el 16% de los casos [9]. Por otra parte, en hasta un 13% de las mujeres postmenopaúsicas aparece hematuria. No obstante en un porcentaje importante de casos no se llega nunca a encontrar la etiología [10].