UTILIDAD CLINICA DE LA EVALUACION TEMPRANA DEL SEGMENTO ST

Evaluar la utilidad clínica del descenso del ST después del tratamiento trombolítico en pacientes con infarto agudo del miocardio.

Se realizó un estudio descriptivo de serie de caso a 123 pacientes que ingresoron con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio en el período comprendido entre enero a octubre del año 2000.

El 62.7% de los pacientes mostraron descenso del ST mayor o igual al 50%, la media de edad resultó comparable en ambos grupos, el sexo masculino predominó en ambas series, la historia previa de infarto del miocardio fue más frecuente en el grupo B, el infarto de cara inferior fue más frecuente en el grupo A y la localización anterior se mostró con mayor frecuencia en el grupo B, el tiempo de isquémia fue menor en el grupo A. En relación al curso clínico de los pacientes, la complicación que resultó ser estdisticamente significativa para el grupo B fue las clases III-IV de Killip, se egresaron mayor número de pacientes fallecidos en el grupo B.

INTRODUCCION

La cardiopatía isquémica constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados y en nuestro país, dentro de este grupo el infarto agudo del miocardio (IAM) representa más del 46% de las defunciones. En los Estados Unidos se estima que aproximadamente un millón y medio de pacientes sufren anualmente infarto del miocardio, mientras que el costo anual para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad se sitúa alrededor de los 50 billones de dólares. Aunque el costo ha ido incrementándose se aprecia una notable disminución (de un 30% a un 8%) de la mortalidad con relación a décadas anteriores.(1-3)

De los factores relacionados con la disminución de la mortalidad en las últimas décadas es bien conocido el empleo de la trombolisis. Un metanálisis de nueve megaensayos con agentes trombolíticos encontró una reducción significativa de la mortalidad (18%) equivalente a 18 vidas salvadas por cada 100 pacientes tratados.(4) Independientemente de la influencia del factor tiempo, de las características de los pacientes [edad, sexo, localización del infarto, patrón en el electrocardiograma (ECG) en la presentación, enfermedades asociadas, etc.], porcentaje de permeabilidad coronaria en la angiografía precoz según los agentes trombolíticos utilizados y del impacto de otros medicamentos coadyuvantes, así como la posibilidad en algunos centros de opciones intervencionistas, la trombolisis constituyen una intervención de probada eficacia y de elección para muchos de los pacientes en el manejo temprano del IAM. (5,6)

Por lo tanto, el más significativo avance en el tratamiento del infarto del miocardio ha sido la introducción de la trombolisis en la práctica clínica diaria. La terapia trombolitica ha mostrado reducir el tamaño del infarto, mejorar el funcionamiento del miocardio afectado, evitar las complicaciones, tanto eléctricas como mecánicas, y todo esto se debe a la permeabilidad que le confiere al vaso coronario el agente trombolítico. Sin embargo, el pronóstico significativo de los cambios o eventos que pudieran ocurrir después de la reperfusión coronaria con trombolíticos en un paciente con una oclusión coronaria aguda aun no ha sido bien esclarecido.

En un 20 - 40% de los pacientes la recanalización vascular de la zona infartada no ocurre; en un 15 - 20% el vaso abierto puede sufrir una nueva reoclusión y este fenómeno puede ocurrir en el propio hospital o en un período de tiempo relativamente breve posterior al egreso del hospital. (1,6-8)

La reperfusión coronaria puede ser estimada clínicamente por el alivio del dolor y de otros síntomas acompañantes; desde el punto de vista enzimático existe una aceleración de las enzimas liberadas por el miocardio dañado que reanuda su flujo sanguíneo y, desde el punto de vista electrocardiográfico existe normalización del segmento ST y, en ocasiones, pueden aparecer trastornos en el ritmo llamados arritmias de reperfusión; pero la prueba de oro (gold standard) para evaluar la permeabilidad coronaria es la angiografía la cual no está a nuestro alcance realizar rutinariamente en estos momentos.

Estudios internacionales (9,10,11) han encontrado que el descenso del ST mayor o igual al 50% después del tratamiento trombolítico (tomando la suma en milímetros de todas las derivaciones afectadas) se asocia a un mejor curso clínico de los pacientes y se ha asumido como un predictor no invasivo de reperfusión. Un análisis derivado del megaensayo GISSIS-2 9 encontró que la evaluación temprana del descenso del ST del ECG mayor o igual del 50% tras el uso de trombolíticos constituyó un elemento no invasivo, efectivo y barato para acercarnos a la predicción de la permeabilidad coronaría. Como este proceder resulta barato y siempre está a nuestro alcance, interesados por mejorar cada día más la calidad de la atención que le brindamos a nuestros pacientes con IAM, decidimos realizar el presente estudio con el objetivo de evaluar la utilidad clínica del descenso del ST después del tratamiento en pacientes con IAM.

OBJETIVOS

MATERIAL Y METODO

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos.

Todos los hospitalizados en la UCI con el diagnóstico de IAM que recibieron tratamiento trombolítico con estreptoquinasa recombinante (ER) durante los meses de enero a octubre del 2000. Se excluyeron 8 pacientes cuyo criterio de inclusión para terapia lítica fue la documentación del bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss (BRIHH) nuevo o presumiblemente nuevo.

En todos los pacientes el criterio de tratamiento trombolítico fue la elevación del segmento ST en dos o más derivaciones; se realizaron dos ECG tomados justo antes de la trombolisis [1 500 000 unidades de estreptoquinasa recombinante (Heberkinasa) previa administración de 250 mg de ácido acetil salicílico] y dos horas después de la misma. Se estimó la suma en milímetros de la elevación del segmento ST de todas las derivaciones afectadas y medido 0.08 segundos después del punto J, por dos observadores independientes y posteriormente se llegó a consenso.

Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo A (descenso del ST, dos horas después del tratamiento, mayor o igual al 50%) y grupo B (descenso menor del 50%).

En ambos grupos de pacientes se recolectaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes patológicos personales [hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), infarto previo, e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)], localización del IAM (inferior, anterior, combinado), tiempo transcurrido (en horas) desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento, y puntos finales de medición: complicaciones durante la estancia en UCI [arritmias ventriculares malignas y fallo de bomba (Killip III-IV)] y estado al egreso de la UCI (vivo o fallecido). (Anexo I).

Se creó una base de datos en el programa Epi Info, versión 6.0, donde se introdujeron todas las variables seleccionadas para el estudio. Se realizó el análisis de los resultados en ambos grupos de pacientes, a estos resultados se les aplicaron pruebas de significación estadísticas como diferencia de proporciones y diferencia de medias para el caso de la edad. Además se estimaron los valores de p correspondientes. Los resultados se expresan en forma de tablas.

RESULTADOS

Durante el período estudiado se ingresaron en UCI 179 pacientes con diagnóstico de IAM, de los cuales 131 pacientes recibieron tratamiento trombolítico, 8 de éstos se excluyeron por presentar como criterio de tratamiento la aparición de un bloque completo de la rama izquierda del haz de Hiss agudo o presumiblemente agudo, quedando nuestra serie de casos conformada por 123 pacientes.

Posterior a las dos horas de iniciada la terapia de reperfusión, el segmento ST disminuyó en un 50% o más en 77 pacientes (62.7%, grupo A) y menos de un 50% en 46 pacientes (37.4%, grupo B). La media de la edad resultó comparable en ambos grupos con una diferencia no significativa desde el punto de vista estadístico. El sexo masculino predominó en ambos grupos, pero sin diferencias estadísticas al compararse entre ellos. En relación a la comorbilidad registrada en ambos grupos predominó la HTA sobre los otros antecedentes y las diferencias entre los grupos no fueron significativas para la HTA, la DM, ICC ni angina inestable; aunque sí para la historia previa de infarto cardíaco la que resultó ser significativa en el grupo B en relación al grupo A. La localización del IAM en la cara inferior fue más frecuente en el grupo A; mientras que los IAM de cara anterior y los combinados prevalecieron en el grupo B. El tiempo de isquemia previo al tratamiento trombolítico fue menor en el grupo A con diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 1)

Variables	Grupo A n=77 (62.6%)	Grupo B n=46 (37.4%)	Valor p
Edad (X ± DE)	58.9 ±13	64.7 ±16	0.16
Sexo masculino	77.9%	65.2%	0.12
Antecedentes patológicos personales - Hipertensión arterial - Infarto cardíaco previo - Diabetes mellitus - Insuficiencia cardíaca - Angina inestable.	64.9% 3.8% 7.7% 5.1% 1.2%	58.6% 15.2% 13.0% 8.6% 6.5%	0.48 0.02* 0.34 0.44 0.11
Localización - Anterior - Inferior - Combinado	31.0% 66.2% 2.5%	56.5% 23.9% 19.5%	0.005* 0.000* 0.001*
Tiempo de isquemia [horas (X ± DE)]	3.5 ± 3.4	6.3 ± 5.2	0.0006*

En relación al curso clínico, la aparición de arritmias ventriculares malignas fue mayor en el grupo B, pero la diferencia con relación al grupo A resultó no estadísticamente significativa, aunque debemos recordar tal y como aparece en la tabla 1 que en este grupo de pacientes predominaron los IAM de cara anterior y los combinados que tradicionalmente han sido reconocidos como los que tienen mayor tendencia a presentar arritmias ventriculares malignas durante su evolución. Los restantes dos eventos que se consideran, la disfunción del ventrículo izquierdo (Killip III-IV) y el estado al egreso de la UCI fallecido también fueron mayores en el grupo B, pero en estos casos con significación estadística y a la explicación anterior podemos agregar otras características de los pacientes del grupo B que también pueda explicar la mayor mortalidad del mismo, en este grupo había una mayor proporción de pacientes con infartos cardíacos previos y el tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y la administración del tratamiento también fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico. (Tabla 2)

Variables	Grupo A n=77 (62.6%)	Grupo B n=46 (37.4%)	Valor p
Arritmias ventriculares malignas	3.8%	4.3%	0.90
Disfunción ventricular izquierda (Killip III-IV)	6.4%	17.3%	0.05*
Estado al egreso de la UCI fallecido	3.8%	17.4%	0.01*

DISCUSION

Finalizando el siglo XX, el panorama de la cardiopatía isquémica ofrece elementos positivos como son el mejor conocimiento de su patogénesis y la disponibilidad de nuevas estrategias, tanto pronósticas como terapéuticas. Con el advenimiento de la trombolisis se ha modificado la historia natural de los pacientes con IAM y esta intervención es de probada eficacia y de elección para estos pacientes, sobretodo si se administra antes de las 6 horas de iniciado los síntomas (2,11). La monitorización continua en el ECG en la fase aguda del IAM muestra variaciones e inestabilidad del segmento ST como reflejo de la oclusión coronaria y de la lesión miocárdica. En la práctica clínica es difícil definir patrones que identifiquen exactamente reperfusión coronaria. Blanke et al.(12) reconocieron que el total descenso del segmento ST es una de las estimaciones más sensibles de reperfusión miocárdica desde el punto de vista electrocardiográfico. Richardson et al.(13) sugirieron que un descenso significativo o la normalización del ST es un buen indicador de reperfusión coronaria (alto valor predictivo positivo); aunque cambios mínimos o la no existencia de éstos tras trombolisis no es la regla general de no ocurrir recanalización coronaria en un vaso ocluido (bajo valor predictivo negativo). Análisis subsiguientes de la base de datos de la investigación GISSI-2 relacionaron que el descenso del ST mayor o igual a un 50% en pacientes con IAM con los resultados de una angiografía coronaria (prueba de oro o gold standard) realizada entre 12-14 días después del evento agudo encontrándose un 73% de sensibilidad, 63% de especificidad y un 88% de valor predictivo positivo para los hallazgos electrocardiográficos sugestivos de reperfusión. (9)

Alrededor del 75% de los pacientes que sufren IAM son mayores de 70 años; (14,15) estudios internacionales señalan que la media de edad de pacientes con IAM oscila entre 61 y 67 años.(16-18) En nuestro estudio encontramos que las medias de edades de los pacientes son similares a estos valores. Aunque la edad no constituye un criterio para excluir a los pacientes del tratamiento trombolítico, es importante señalar que desde el punto de vista fisiopatológico en los pacientes de avanzada edad que sufren IAM la placa de ateroma juega un papel predominante en la oclusión coronaria a diferencias de los pacientes jóvenes que el papel fundamental en la isquemia miocárdica recae en el trombo que ocluye el vaso. Los estudios de supervivencia en IAM plantean que los pacientes de edades avanzadas tienen mayores probabilidades de fallecer por esta patología, independientemente de haber recibido terapia de reperfusión.(4,14)

En relación con el sexo, algunos estudio han encontrado que la mujeres exhiben tendencia a no responder favorablemente a intervenciones terapéuticas, específicamente a la trombolisis.(2,18)

Teniendo en cuenta los APP de los enfermos analizados en la investigación, encontramos que en ambos grupos existe un predominio de la HTA como patología previa al IAM, esto coincide con otros estudios que plantean la existencia de marcadores de riesgo y patologías previas a la aparición del IAM donde, la HTA juega un papel muy importante en los cambios de la vasculatura coronaria y en la aparición de la lesión miocárdica.(1,2,19,20) El antecedente de infarto fue mayor en los pacientes del grupo B y la existencia de un infarto previo indica generalmente la presencia de daño coronario anterior y en estas circunstancias la respuesta al tratamiento trombolítico puede ser menor.(8)

La localización inferior del infarto, se asoció en forma significativa al descenso importante del segmento ST. Sin embargo este descenso temprano constituye una observación frecuente en la práctica clínica diaria independiente del uso ó no del tratamiento trombolítico. De otro lado preferiríamos que esto ocurriese en infartos anteriores, asociados a una mayor morbimortalidad.

Sin duda el tiempo de isquemia es la variable más crítica en la prevención de la necrosis miocardica (7,8,11) y una larga experiencia clínica ha mostrado correctamente que los mayores beneficios se logran con el tratamiento precoz. En nuestra investigación encontramos que en los pacientes del grupo A la media de tiempo transcurrido desde comienzo de los síntomas hasta la administración del agente trombolítico fue menor, diferencia que resultó ser significativa desde el punto de vista estadístico.

El continuo monitoreo electrocardiográfico nos permite diagnosticar la presencia de arritmias como la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV), esta última primaria o secundaria (a descompensación cardíaca, hipoxemia, trastornos hidroelectrolíticos o insuficiencia cardíaca progresiva).(1,18) Estas complicaciones eléctricas no se presentaron frecuentemente en nuestra serie. La recanalización coronaria con la consiguiente reapertura del flujo sanguíneo en la zona isquémica evita la hipoxia y las alteraciones hidroelectrolíticas que son las responsables, en su gran mayoría, de las arritmias ventriculares malignas.

Cuando la isquemia interesa gran parte de la masa miocárdica, se puede presentar un cuadro de hipotensión arterial acompañado de un aumento notable de la presión en cuña de la arteria pulmonar con deterioro grave de la función ventricular izquierda y shock cardiogénico (Killip III-IV). En esta situación clínica las intervenciones médicas tradicionales no suelen ser efectivas a menos que pueda aliviarse la isquemia causal mediante la reperfusión coronaria. En nuestra casuística esta complicación fue más frecuente en forma significativa entre los pacientes del grupo B por lo que probablemente en este grupo de pacientes no se logró la recanalización de la arteria relacionada con el infarto. En relación con los grados de Killip en pacientes con y sin descenso temprano significativo del segmento ST, un análisis derivado del megaensayo GISSI-2 encontró asociación muy significativa para los grados I-II y significativa para el desarrollo de Killip III.(9)

La mortalidad temprana relacionada con el IAM ha disminuido de manera espectacular en las últimas tres décadas. En países desarrollados la mortalidad hospitalaria ha descendido a menos de un 5% por la aplicación de medidas como protección del miocardio isquémico, recanalización coronaria temprana con fármacos y posteriormente mecánica, en los casos indicados1,14. En nuestro estudio existe una tendencia significativa desde el punta de vista estadístico a un desenlace fatal (durante la estadía en la UCI) entre los pacientes cuyos ECG no mostraron un descenso temprano (a las 2 horas) importante del segmento ST. Resultados similares encontraron investigadores polacos (incluso evaluando la letalidad durante toda la estadía hospitalaria).10 El subestudio de la investigación GISSI-2 arriba mencionado, mostró una tendencia a la disminución de las tasas de mortalidad intrahospitalaria a medida que el descenso del ST fue más significativo.(9)

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