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| Presentación
Comité
de Honor |
Recogida de datos y fases del estudio
Podemos distinguir tres periodos de estudio. En el primero, de un año de duración, se recogen y miden los datos en 18 hospitales del proyecto ARIAM para analizar las características y dimensionado del problema siguiendo el protocolo del estudio multicéntrico; éstos serían los datos basales o pre-intervención (primera fase de un Ciclo de Mejora o medición y análisis del problema "retraso en la administración del fibrinolítico", con los criterios e indicadores señalados en el proyecto). Este periodo es común a todos los centros aunque ocho de ellos, bien por haberse incorporado más tarde al estudio o por no tener suficientes casos (menos de 30) son excluidos de este primer análisis. Se expone en la diapositiva 5 las razones y ventajas de abordar un problema de Calidad Asistencial utilizando esta herramienta y en las diapositivas 6 y 7 las fases del Ciclo. El segundo periodo de estudio, hasta reunir 39 casos, tras el análisis de causas y poner en marcha las medidas para mejorar (el diseño de intervención y la intervención propiamente dicha o segunda fase del Ciclo), contiene también los datos post-intervención (reevaluación o tercera fase del Ciclo). Durante el último periodo de estudio realizamos el seguimiento (la monitorización mediante control estadístico gráfico) de la mejora conseguida, que representa cuarta y última fase del Ciclo. Los dos últimos periodos de estudio no se realizan en todos los hospitales. Aquí describimos la experiencia de estas dos fases del Ciclo de Mejora y Monitorización en el Hospital General Universitario de Murcia. Como control de calidad de los datos obtenidos se realizó una doble entrada de los mismos por dos personas diferentes del equipo investigador, en una base de datos diseñada específicamente, buscándose el acuerdo entre ambos ficheros. Análisis realizados. Identificación de causas y diseño de intervención para mejorar.
Con los datos del primer periodo de estudio se realiza un diseño de las causas hipotéticas del retraso en el proceso aistencial (diapositiva 8) utilizando como métodos de análisis el diagrama Causa-Efecto (21) (diapositiva 9), seguido de encuestas a todo el personal implicado en el proceso asistencial para averiguar la importancia relativa de las causas identificadas; en la encuesta se pedía la valoración de cada causa en una escala de tres opciones (importante, poco importante y nada importante). Se encuestó por separado al personal del área de urgencias y al de UCI por las diferentes causas de retraso relacionadas con la parte del proceso en que cada grupo (urgencias y UCI) estaba implicado. Para analizar visualmente las respuestas de las encuestas utilizamos un gráfico de Pareto (22) (diapositiva 10). Con esta base se diseñó la intervención oportuna (descrita más adelante), tras cuya implementación, se recogen los datos para la re-evaluación (aproximadamente 6 meses después) para comprobar el efecto de la intervención. Este análisis se realiza utilizando el gráfico de control estadístico (gráfico X) (23) (diapositiva 11). El análisis de los datos con gráfico de control consiste en plasmarlos, en la misma secuencia en que se han producido, en una plantilla que sirve de referencia para valorar la estabilidad estadística de la serie de datos analizadas. Esta plantilla consta de un valor medio (la media de las mediciones analizadas para el indicador T total intrahospitalario de retraso), unos límites de control establecidos a ± 3s; y también tres zonas a ambos lados de la línea promedio, que corresponden a 1s cada una. La estabilidad del indicador medido, se interpreta analizando el patrón de valores extremos (cualquier punto fuera de los límites de control, ± 3s significa una variación importante, un descontrol, en relación a la situación que representa la plantilla) y el de secuencias atípicas o patrones de zonas (21), que indican también variación significativamente diferente a la esperada en condiciones de estabilidad. En el tercer periodo, con el proceso estable y cumpliendo las especificaciones o requisitos de calidad que habíamos definido (tiempo total igual o inferior a 30 minutos), pasamos a la fase de control o monitorización continua empleando de nuevo las herramientas de control estadístico de la calidad (gráfico X) a partir de los datos post-intervención, para realizar el seguimiento contínuo. RESULTADOSPrimera fase: la dimensión del problema
Dentro de una considerable variabilidad entre centros, en 6 de los 10 hospitales analizados la mediana de retrasos fue mayor de 30´, tal como puede verse en la diapositiva 12. Durante este primer periodo de estudio (datos basales o preintervención), ingresaron en la UCI de nuestro hospital 46 infartos asignados a Prioridad I. Todos fueron fibrinolisados e incluidos en el estudio. El retraso total intrahospitalario expresado en media para el tiempo total fue de 72 minutos (mediana: 59 minutos; percentil 25: 41 minutos; percentil 75: 88 minutos). Este retraso era el mayor de todos los hospitales en estudio (diapositiva 13). Analizando mediante gráfico de control el patrón de variación del tiempo total en nuestros 46 pacientes, se observa una gran variabilidad y una significativa inestabilidad,: un proceso claramente "fuera de control", según la terminología del control estadístico de la calidad evidenciada por unos límites de control muy amplios y la existencia de patrones de descontrol, incluyendo valores extremos o fuera de los límites de control (diapositiva 14, fase I o basal). El dimensionado del retraso en tiempos parciales en nuestro hospital resumido en mediana y percentiles 25 y 75 fue el siguiente: T1= 8 minutos (5'/15'). T2=35 minutos (25'/50'). T3'= 15 minutos (10'/30'). Tc= 40 minutos (26/76'). TD= 52 minutos (32'/69'). Se evidencia que el principal retraso se debe a la duración del que hemos llamado "tiempo de decisión" (TD, tras realizar el ECG), y dentro de éste al traslado intrahospitalario desde urgencias a la UCI (T2). Búsqueda de causas y diseño de intervención
Nuestro tiempo total intrahospitalario era excesivo e imprevisible. Por otra parte el dimensionado del retraso, considerando tanto la circulación de los pacientes como el proceso de toma de decisiones para fibrinolisar, nos señalaba la necesidad de buscar soluciones de forma conjunta entre ambos servicios (Urgencias y UCI). Realizamos un diagrama de Causa-Efecto con el listado de causas que surgieron tras lluvia de ideas del personal implicado; con estos listados se confeccionaron dos encuestas: una para el personal de urgencias que analiza las causas del retraso anterior al ingreso en UCI (T1, T2, el mayor de todos) y otra para el personal de UCI que valoraba la importancia de las posibles causas de retraso en administrar fibrinoliticos una vez ingresado el paciente en UCI (T3). El resultado de las encuestas se analizó gráficamente con diagramas de Pareto, que sirvieron de base para la discusión de los datos obtenidos y para el diseño de la intervención para mejorar. El gráfico de Pareto para el retraso antes del ingreso en UCI (T1 y T2) (diapositiva 15) señalaba básicamente la necesidad de simplificar los preparativos para el traslado intrahospitalario del paciente, mejorar la estructura de comunicaciones entre el área de Urgencias y la UCI y priorizar a estos enfermos graves suprimiendo interconsultas entre distintos médicos del área de Urgencias, incluso obviando peticiones de pruebas complementarias no necesarias para el diagnóstico. El gráfico de Pareto para el retraso T3 (tras ingreso en UCI) (diapositiva 16) indicaba que la principal causa de la demora era la aleatorización de los pacientes por nuestra participación en un estudio multicéntrico internacional (24). La intervención realizada, basada en estos resultados consistió en mejorar el circuito de comunicación Urgencias/UCI y en elaborar un protocolo de actuación al que denominamos "el paso rápido" hasta la UCI del paciente con IAM (diapositiva 17), cuyo objetivo principal era tener al paciente en la UCI en menos de 15 minutos. En dicho protocolo definimos las características clínicas de la Prioridad I, así como las medidas de evaluación y actuación iniciales y los medios imprescindibles para el transporte intrahospitalario, eliminando pautas complementarias y actuaciones innecesarias. En relación a la comunicación Urgencias/UCI, se solicitó a la Dirección del centro la instalación de un ascensor directo entre ambos servicios, dentro de un plan de remodelación del hospital que estaba en fase de proyecto. Asimismo, dimos por finalizada la participación en el estudio internacional. Segunda fase: efectividad de la intervención implantada
Durante el segundo periodo de estudio (datos post-intervención), en 39 infartos ingresados como Prioridad I y fibrinolisados tras completar la implementación de las intervenciones diseñadas, el retraso total intrahospitalario disminuyó notablemente (diapositiva 18). Mediana para el tiempo total: 30 minutos (percentil 25: 25 minutos; percentil 75: 35 minutos). T1= 8 minutos (5'/12'). T2= 9 minutos (8'/13'). T3= 10 minutos (10'/15'). El tiempo desde la llegada a urgencias hasta el ingreso en UCI (Tc) se redujo a una media de 16 minutos, y el que va desde la realización de ECG al inicio de trombolísis (TD) a 22 minutos. Construimos con los datos de estos 30 pacientes un nuevo gráfico de control observándose, además de la drástica reducción en la media y en la amplitud de la variabilidad estadísticamente esperable, la ausencia de patrones de inestabilidad; el proceso estaba ahora "bajo control" (diapositiva.14; fase II post-intervención). Tercera fase: monitorización continua (diapositiva 14) Para asegurarnos que el proceso sigue bajo control y a los niveles logrados tras la intervención, instauramos una monitorización continua, llevando al gráfico de control el tiempo total de cada nuevo paciente de prioridad I. Con ello hemos podido detectar una nueva disminución significativa del tiempo total, a partir de la cual hemos recalculado los parámetros del gráfico de control, que ha quedado establecido con una media de 27 minutos y límites de 51 y 3 minutos (diapositiva.14; fase III). Este gráfico es el que seguimos utilizando en la actualidad para monitorizar este importante indicador. DISCUSION.El retraso de la trombolisis como problema de calidad.El retraso en administrar tratamiento fibrinolítico es un factor clave en la limitación de su beneficio terapéutico (14,15,25) y además supone la principal causa de exclusión del tratamiento (25), por lo que ha sido objeto de una amplia atención (26-29). El retraso intrahospitalario de nuestro hospital era "inaceptable" en referencia al "patrón oro" que representa el nivel de calidad definido en la bibliografía. Sólo fue posible dimensionarlo abordando su medición. Sería aconsejable que este indicador se midiese en todos los hospitales que atienden a pacientes con infarto de miocardio, ya que dada la repercusión que sobre la morbimortalidad tiene el uso precoz de fibrinolíticos en el IAM, conocer el retraso intrahospitalario y no actuar sobrepasa peligrosamente la frontera de la calidad asistencial, para invadir el terreno de la ética. En la fase inicial de nuestro estudio se hizo evidente que, además de una amplia variabilidad, el retraso era excesivo en muchos hospitales, lo cual nos permite afirmar que es un problema más común de lo que pudiera suponerse. Por otra parte, nuestro estudio anima a abordar nuevas oportunidades de mejora con relación a la atención al paciente en IAM, especialmente el muy importante problema del retraso prehospitalario, diseñando una estrategia que incluye como método de análisis y evaluación un nuevo Ciclo de Mejora, con técnicas semejantes a las empleadas en nuestro estudio. Utilidad de los métodos de gestión de la calidad para mejora de la atención clínica.En el marco de un programa de Gestión de Calidad nuestro estudio representa un ciclo de mejora sobre una oportunidad de mejora detectada. El beneficio principal de la intervención realizada para resolver "el problema" de retraso intrahospitalario respondió a las soluciones aportadas por el propio personal del centro. No hay probablemente una solución única aplicable en todos los hospitales. En la literatura médica se han propuesto como métodos para solucionarlo la vía rápida (fast track) y la administración de estos fármacos en el área de Urgencias con el objetivo de tratar a los pacientes lo más rápidamente posible cuando llegan al hospital. Sin embargo, creemos que en cualquier caso es conveniente hacer partícipes de ellas al personal implicado. Los métodos empleados en nuestro estudio (Diagrama Causa-Efecto y encuesta de causas) garantizan la participación del personal; de hecho se basan en el conocimiento directo que este personal tiene del problema a solucionar y hace que la solución al problema se adapte bien al contexto en que se aplica En nuestro caso cabe destacar el acierto en la identificación de las causas, con la consiguiente efectividad de la intervención diseñada par evitarlas. La aplicación para el análisis y monitorización de los indicadores de las técnicas de control estadístico (gráficos de control) merece ser también destacado. Este tipo de herramienta es de fácil utilización y nos proporciona: a) saber si el proceso es estable; es decir, si su variabilidad es la esperable por azar; b) conocer esa variabilidad de forma continua y valorar su amplitud y c) poder intervenir puntualmente si aparece variabilidad especial que es fácilmente detectada. Por tanto, tal como se ha visto en nuestro caso, son técnicas muy versátiles y de fácil compresión. En nuestro estudio se revelan, frente a la monitorización convencional sin análisis estadístico gráfico, como un método mucho más práctico y dinámico para detectar situaciones problemáticas o "significativamente fuera de control". Aplicarlos y difundir esa experiencia, puede contribuir a mejorar su conocimiento y a lograr una mayor utilización en los servicios de salud. |
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