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| Presentación
Comité
de Honor |
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y RETRASO INTRAHOSPITALARIO PARA LA FIBRINOLISIS. UN PROBLEMA DE CALIDAD ASISTENCIAL.Felices Abad F, Palazón Sánchez AC, Saturno Hernández P, Palazón Sanchez E, Sánchez Alvarez C, Pardo Talavera JC, Rodríguez Mondéjar JJ y Grupo ARIAM. España. Introducción INTRODUCCION
El tratamiento fibrinolítico para los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) ha sido el de mayor impacto terapéutico desde la década de los 80 (1,2) ya que ensayos controlados aleatorizados han aportado evidencias concluyentes sobre el efecto reductor de la morbimortalidad en estos pacientes (3-13), siendo mayor el beneficio para la repercusión coronaria cuanto más precozmente se instaure el tratamiento. Se ha estimado (modelo de regresión no lineal) que el beneficio en términos de vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados es de 65, 37 y 26 si el tratamiento fibrinolítico se realiza en la 1ª, 2ª ó 3ª hora, respectivamente, desde el inicio de los síntomas (14). (Diapositiva 2). La vulnerabilidad extrema de los pacientes en la fase hiperaguda de la crisis coronaria es conocida desde hace muchos años, así como que la implementación de estrategias óptimas para el manejo prehospitalario ha sido difícil, lenta y poco uniforme (15), debido a que esta demora está influida de forma compleja por múltiples factores, organización de la asistencia primaria, características sociodemográficas del paciente, etc). Desde el hospital el aspecto más abordable inicialmente es el del retraso intrahospitalario, por lo que comenzamos un estudio multicéntrico (proyecto ARIAM) con el objetivo de dimensionar el problema. A partir de los datos obtenidos decidimos someter este tema a un Ciclo de Mejora en nuestro hospital en aquellos pacientes con IAM en Prioridad I (fibrinolisis urgente o sin justificación para la demora), con el objetivo inicial de alcanzar el estándar de un máximo 30 minutos de tiempo total desde la llegada al hospital hasta la adminstración de fibrinolíticos (16.17). En el proceso de análisis y monitorización del retraso utilizamos, entre otras, las herramientas gráficas del control estadístico de la calidad, escasamente utilizadas todavía en el medio sanitario. Describimos la problemática de partida y el proceso seguido para su resolución. MATERIAL Y METODOS
Motivados por la inquietud por saber hasta qué punto existía problemática de retraso en la aplicación de la fibrinolisis, se inició un estudio (proyecto ARIAM) en 18 hospitales en el cual se incluían a los pacientes con diagnóstico definitivo de IAM ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva (UCI) centrándonos primero en los que fueron clasificados a su llegada al centro como Prioridad I (trombolísis urgente o sin justificación para la demora). En todos los casos que cumplen criterios de inclusión se mide el tiempo total intrahospitalario (Tt Intrahospital) hasta la fibrinolisis, dimensionándolo para su análisis en tiempos parciales. Se excluyeron aquellos casos que recibieron el fármaco en el ámbito prehospitalario o en otro centro, así como los que procedían de planta de hospitalización convencional. La definición del indicador TI y el dimensionado de éste en tiempos parciales y tiempo total, así como los criterios para la asignación de los pacientes a Prioridad I, II y III, son los expresados a continuación. Tiempos de retraso intrahospitalario.Todos los tiempos se recogieron concurrentemente en la fecha, hora y minuto en que se produjeron los hechos analizados. Para su estimación objetiva empleamos los datos que el ordenador de admisión imprime cuando se abren las historias clínicas a la llegada del paciente a Urgencias, la hora y minuto impresa en el electrocardiograma (ECG) y la hora y minuto de ingreso en la UCI e inicio de la trombolísis que se registran en las gráficas de control del Servicio. Los tiempos analizados son los siguientes: T total intrahospitalTiempo en minutos desde la llegada al área de Urgencias hasta el inicio de la fibrinolisis (tiempo "puerta-aguja"). T1: Tiempo en minutos desde la llegada del paciente al área de Urgencias hasta la realización del ECG (tiempo dependiente de la actuación en el área de Urgencias). T2: Tiempo en minutos desde la realización del ECG hasta el ingreso en UCI. T3: Tiempo en minutos desde el ingreso en la UCI hasta el inicio de la trombolísis (tiempo dependiente de la actuación en UCI). Agregando algunas de estas mediciones se distinguieron adicionalmente dos tiempos más, con la significación que se expresa: Tc:Tiempo en minutos desde la llegada al hospital hasta el ingreso en la UCI (tiempo que podríamos llamar de "circulación" intrahospitalaria). Incluye T1 y T2. TD: Tiempo en minutos desde la realización del ECG hasta la realización de la trombolísis (tiempo de "capacidad de decisión" del conjunto del equipo asistencial) Selección de pacientes para su inclusión en el estudio.La estrategia de selección incluyó la existencia de antecedentes o factores de riesgo junto a la identificación de un indicador clínico de alta sospecha: el dolor torácico sugestivo de ser cardiaco de origen coronario, de más de 20 minutos de duración, que no cedía con nitroglicerina sublingual y que se acompañaba de las alteraciones en el electrocardiograma (ECG) que se especifican en las prioridades. Terapia fibrinolítica: indicaciones y selección de pacientes.Los criterios que se tuvieron presentes y sirvieron como pautas de indicación de la terapia fibrinolítica fueron los recomendados en la literatura científica (18,19,20). Con ellos, clasificamos a los pacientes en tres grupos o prioridades para identificar a los de alto riesgo, separándolos claramente de los demás ya que el grupo en prioridad I era el objetivo principal de nuestro estudio. Prioridad I. Fibrinolisis claramente indicada (y por tanto urgente) en aquellos pacientes que cumplían los siguientes criterios (todos): Dolor torácico sugestivo de ser de origen coronario; Tiempo desde el inicio de los síntomas: menos de 6 horas de evolución; Alteraciones electrocardiográficas: Supradesnivelación del segmento ST > 0,1 mv en al menos 2 derivaciones contiguas, Bloqueo de rama izquierda reciente o presumiblemente reciente; Situación hemodinámica estable. Ninguna contraindicación absoluta ni relativa para el empleo de fibrinolíticos. Prioridad II. Fibrinolisis diferida por la necesidad de evaluar el riesgo/beneficio en aquellos pacientes que cumplían uno o más de los siguientes criterios: Dolor torácico atípico; edad avanzada (igual o mayor de 76 años); entre 6-12 horas de evolución del dolor; ECG atípico (ST supradesnivelado: < 0,1 mv; cambios en la onda T; bloqueo completo de rama izquierda no reciente); situación hemodinámica inestable; alguna contraindicación relativa para el empleo de fibrinolíticos. Prioridad III. Fibrinolisis normalmente no indicada o contraindicada por la presencia de uno o más de los siguientes criterios: Cede el dolor con nitroglicerina i.v.; entre 12-24 horas de evolución desde el inicio de los síntomas; ECG con infradesnivelación del segmento ST; normalización del ST con nitroglicerina; contraindicación absoluta; empleo de otra técnica de revascularización. Las dosis y pautas de administración de los fibrinolíticos empleados (estreptocinasa y rt-PA) se ajustaron a las recomendaciones de la bibliografía (1-3, 18-20). |
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