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| Presentación
Comité
de Honor |
¿Existe superioridad de alguno de estos fármacos en situaciones concretas?De la exposición anterior parece deducirse que estos fármacos responden a un "modelo en dos fases". El abciximab tiene ventaja en el intervencionismo coronario. Su empleo produce una reducción en la incidencia de infartos en el procedimiento o tras él; quizá en relación con la permeabilización del vaso responsable y de ramas laterales, asociado a una mayor protección contra la embolización. En la figura 20 puede verse una comparativa de estudios realizados con abciximab antes del año 2000 frente a otros ensayos. Así pues, es un fármaco indicado en enfermos que precisan coronariografía precoz por inestabilidad y alto riesgo, siempre y cuando se dispusiera rápidamente de un laboratorio de cateterismo -TARGET(19)-. Esta afirmación podría matizarse tras conocer (datos aún no publicados; ver theheart.org) los resultados del TARGET a 6 meses y un año. Las curvas convergen y las diferencias son casi inexistentes (P no significativa en ninguna variable) como puede verse a continuación. Tampoco existieron diferencias entre grupos como pacientes con SCA o diabéticos. Sin embargo, hay que ser cauto en este análisis porque se trata de datos "post-hoc". En cualquier caso, existe una tendencia favorable al abciximab en cuanto a variables "de peso" como la muerte o el infarto. Aunque la reducción de esta última variable puede circinscribirse a los IAM evitados durante el procedimiento.
Teniendo en cuenta que la diferencia de precio entre abciximab y tirofiban es de cuatro veces (apéndice 1) merecería la pena comprobar estos resultados. Si se tratasen 1000 pacientes con abciximab, el costo sería un millón de dolares superior al uso de tirofiban, evitando sólo 6 eventos (150 000 dolares/evento), principalmente para prevenir un IAM. Este costo puede parecer desproporcionado. No obstante, comparar dos fármacos con mecanismo de acción equivalente requiere una muestra poblacional más amplia, con un encarecimiento de los costes. Sin embargo, su uso en el tratamiento de la angina inestable no parece claro. El estudio GUSTO IV (7) no obtuvo beneficio en estos enfermos. La razón podría ser su mayor acción en bolo y una infusión continua insuficiente. Otras explicaciones serían que abciximab no funciona en SCA sin elevación del segmento ST en condiciones diferentes al CAPTURE (16). Aunque inicialmente se consideró a la baja cateterización como posible causa, el estudio PRISM (21) tiene tasas de cateterismo similares y estudia una población de menor riesgo que el GUSTO IV (7), pero con resultados beneficiosos del fármaco. Los pacientes con troponina positiva del GUSTO IV no se beneficiaban de abcximab; pero si presentaron reducción significativa de IM / muerte entre 67 y el 91% con tratamiento médico. El PRISM-PLUS (22) redujo el IM en un 66% y el IM / muerte en un 68%, a las 48 horas, es decir antes del cateterismo, y tan sólo con tratamiento médico. En este mismo punto, el GUSTO IV mostró que abcximab no fue eficaz. Por tanto, las conclusiones del GUSTO son sólo aplicables a abcximab, sin que exista claramente efecto de clase. En cualquier caso es un tema todavía sujeto a investigación. El tirofiban y eptifibatide, estarían indicados en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST que pudiesen ser estabilizados clínicamente, así como en hospitales que no pudieran disponer de instalaciones de hemodinámica durante 24 horas -TACTIS (35), PRISM-PLUS (22) y PURSUIT (20)-. Así, las indicaciones actuales son el posible reflejo de estudios dispares, con dosis de actuación diferentes. No es posible por el momento precisar si la diferencia entre los distintos tipos de fármacos se deben a diferencias en los mecanismos de acción, interacciones entre endotelio, plaquetas y leucocitos, dosis, pacientes, o variabilidad estadística. Esto tiene una importancia considerable si se consideran los costos de cada producto (apéndice 1) |
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