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| Presentación
Comité
de Honor |
¿Qué enfermos se benefician más para mejorar la relación coste-efectividad?Según reglas de evidencia, todas las guías de actuación clínica establecen la necesidad de emplear inhibidores IIb-IIIa en todos aquellos enfermos con SCA y factores de alto riesgo. ¿A qué se llaman factores de alto riesgo? No hay un acuerdo unánime entre los diferentes ensayos y guías clínicas (Tabla VIII) Aunque, como criterio de consenso, si observamos los resultados del TACTIS (35), todos aquellos enfermos con más de tres factores (riesgo TIMI superior o igual a 3 (36) o dolor en reposo y/o Tn positiva y/o desviación del ST>1 mm) serían candidatos a recibir esta denominación. Los enfermos con riesgo intermedio serían aquellos con angina clase III-IV (CCS) en las últimas dos semanas, los diabéticos y los que presentasen T invertida en cinco derivaciones junto con dolor torácico (63). Este grupo no tendrían una indicación definitiva del uso de estos fármacos (Tabla IX), aunque la tendencia es a liberalizar la indicación de su empleo junto con revascularización peucutánea. A los de bajo riesgo (angina clase I-II, cambios eléctricos inespecíficos o troponina negativa) se les sometería simplemente a pruebas de provocación de isquemia. Con respecto a los pacientes diabéticos, el abciximab parece mostrar un mayor beneficio en el estudio EPISTENT (9) y en el TARGET (19), aunque este efecto no fue estadísticamente significativo a largo plazo con respecto a tirofiban. Sin embargo, el eptifibatide no mostró unos resultados tan favorables en el estudio ESPRIT (8), donde se estudiaron este subgrupo de enfermos, ya que la tasa de revascularización en los casos tratados fue igual a la del placebo, aunque los eventos combinados fueron menores. Aunque los estudios no son comparables, es cierto que abciximab si se comparó con otro inhibidor en el TARGET, mientras que el eptifibatide se comparó con placebo. Sería difícil decantarse por un fármaco en concreto en este conjunto de enfermos, pero la reducción del riesgo en el estudio EPISTENT y TARGET es superior a la conseguida en el ESPRIT. Una posible estrategia a seguir en el SCA sin elevación del segmento ST, que trata de resumir toda la evidencia actual, sería la siguiente (Figura 21).
¿Qué ocurre si se inicia abcximab, y después se realiza una coronariografía sin revascularización? No hay recomendaciones a este respecto. Si se continúa la infusión para asemejar el beneficio de estabilización de la placa con los estudios de tirofibán, la infusión de abcximab durante 24 horas o más sin intervensionismo coronario no es eficaz. Es más, puede ser peor que placebo respecto a la relación eficacia/seguridad (GUSTO IV) (7). El estudio CAPTURE (16) obligaba a realizar coronariografía previamente, de forma que todos los pacientes que se incluyeron (y recibieron abcximab) tenían lesiones para dilatar y, efectivamente, se dilataron. Este es un grupo muy concreto de pacientes, distinto de los del PRISM-PLUS (22), PRISM (21) y GUSTO IV (7). Se necesita un estudio específico sobre este aspecto. La estrategia sugerida puede tener, y de hecho tiene, problemas en cuanto a su aplicación en diversos sistemas sanitarios. Los centros sin hemodinámica pueden tener dificultades en concertar una coronariografía en menos de 48 horas. Además, es difícil convencer de la urgencia de cateterizar a un pacientemente "aparentemente" estable, a pesar de ser un enfermo de alto riesgo. Es obvia la necesidad de elaborar un plan de coordinación entre clínicos y hemodinamistas con vistas a que estas estrategias sean aplicadas y puedan mejorar realmente a nuestros pacientes. |
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