| Comunicación Nº: 009 | English version |
Margarita Delgado Portela, Miguel Angel Piris Pinilla*, Helíades Portillo Pérez-Olivares**, Marcial García Rojo, Jesús González García, Francisco Martín Dávila, Rafael López Pérez, Manuel Carbajo Vicente, Ana Puig Rullán.
[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Iconografía] [Bibliografía]
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En los linfomas cutáneos de células T (micosis fungoide/Síndrome de Sezary) se produce un espectro de lesiones en los ganglios linfáticos que van desde cambios reactivos como linfadenitis dermatopática, hasta una afectación clara del ganglio por linfoma.
La linfadenitis dermatopática es un tipo de hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos en pacientes con trastornos pruriginosos de la piel, en la cual hay expansión del paracórtex por acúmulos de macrófagos que contienen melanina y lípidos y por células interdigitantes (3). Estudios estadísticos demuestran que la linfadenitis dermatopática no tiene implicaciones pronósticas especiales y que simplemente ocurre con más frecuencia en pacientes con afectación cutánea extensa y en pacientes de raza negra (11).
Aunque, en general se afirma que no existen diferencias en la apariencia histopatológica en los ganglios linfáticos de la micosis fungoide y el síndrome de Sezary, excepto que los ganglios linfáticos en el Síndrome de Sezary exhiben menos cambios de linfadenopatía dermatopática que en micosis fungoide (3), sin embargo para algunos autores existen francas diferencias entre los ganglios afectados por síndrome de Sezary y los ganglios linfáticos afectados por micosis fungoide, aunque éstas dependen también del estadío en que se analice el ganglio (8). Según describen, los ganglios en el síndrome de Sezary muestran una proliferación monótona y francamente neoplásica de células mononucleadas cerebriformes y en la micosis fungoide proliferan estas últimas pero también células reticulares interdigitantes y en estadios avanzados muestra una transformación blástica del tipo linfoma inmunoblástico T (1). Por esto, se sugiere que existen diferentes mecanismos patogénicos para estas dos entidades, siendo más importante la interacción entre las células T y las células presentadoras de antígeno en la micosis fungoide (8).
Se han realizado varios esquemas de clasificación, desde el punto de vista histopatológico, para evaluar los ganglios linfáticos de pacientes con linfomas de células T cutáneos. Entre ellos se encuentran la clasificación modificada de Rappaport (5). La clasificación de la administración de veteranos del Instituto Nacional de cáncer (INC) (6,7) y la clasificación holandesa (9).
Los ganglios linfáticos afectados por linfomas cutáneos de células T son clasificados en cuatro subtipos de acuerdo con la clasificación de Rappaport modificada, de forma análoga a otros linfomas difusos no Hodgkin, de la siguiente forma (5). El subtipo de célula pequeña está constituida por una población relativamente uniforme de linfocitos pequeños con núcleo cerebriforme y un patrón cromatiníco agrupado. El subtipo linfocítico pobremente diferenciado presenta linfocitos pequeños con núcleo irregular, algo mayor que los núcleos del subtipo de célula pequeña y un patrón cromatínico relativamente grueso.
El subtipo mixto de célula pequeña y grande consiste en una mezcla de linfocitos pequeños con núcleo irregular y variables proporciones (30-50%) de células con núcleo vesicular grande y nucleolo visible. El subtipo de células grandes presenta predominio (más del 50%) de células grandes con núcleo vesicular con nucleolo visible y citoplasma abundante. Este tipo incluye casos de linfomas de células grandes de tipo inmunoblástico (11).
Estudios sobre series de ganglios linfáticos de pacientes clasificados en estos tipos histologicos demuestran que los pacientes con el subtipo de célula pequeña tienen un tiempo de supervivencia media significativamente mas alto que los otros subtipos (11).
Además se puede observar transformación citológica en un linfoma de alto grado (1,2)
La clasificación del Instituto Nacional del Cáncer (INC) se basa en el número de células cerebriformes en las áreas paracorticales de ganglio linfático afectado y los clasifica en cuatro categorías. La categoria LN1 es un ganglio reactivo con escasas células linfoides atípicas con núcleo cerebriforme dispersas. La categoría LN2 presenta pequeños grupos de linfocitos atípicos cerebriformes en áreas paracorticales de menos de 10 células por grupo. La categoria LN3 presenta grandes grupos de linfocitos atípicos de mas de 15 células en áreas paracorticales.
En la categoría LN4 ó de neoplasia franca la arquitectura del ganglio se encuentra reemplazada total o parcialmente por linfocitos cerebriformes atípicos (6).
En estudios realizados sobre pacientes con ganglios linfaticos afectados agrupados según esta clasificación, los grupos LN1 y LN2 presentan un pronostico mas favorable, mientras que el grupo LN3 y LN4 son los que presentan peor pronostico. (6,7)
Un grupo de investigadores de los Países Bajos realizan un estudio sobre ganglios linfáticos de pacientes con Micosis Fungoides y establecen la clasificación holandesa que divide los ganglios linfáticos en 4 grupos (9) :
El grupo 1 muestra cambios de linfadenitis dermatopática y entremezclados con histiocitos, se observan variables cantidades de células linfoides algunas con núcleos cerebriformes en áreas paracorticales, con un diámetro nuclear menor de 7,5 m m.
En el grupo 2, la arquitectura del ganglio linfático es la misma que en el grupo 1 pero se observan muchas células mononucleadas cerebriformes con nucleo mayor de 7,5 m m .El grupo 3 presenta obliteración focal de la estructura del ganglio linfático, el cual es reemplazado por tejido linforreticular atípico.
El grupo 4, muestra la arquitectura del ganglio completamente obliterada y reemplazada por células mononucleares cerebriformes.
En éstas dos últimas categorías los diámetros nucleares de las células mononucleares cerebriformes oscila entre 12,1-12,5m m respectivamente (8,9)
Un estudio comparativo de estas tres clasificaciones (10) para evaluar los ganglios linfáticos de pacientes con linfomas cutáneos de células T (Rappaport modificada, INC y holandesa) demostró que cada sistema de clasificación tiene utilidad pronostica, pero no se observaron diferencias en la supervivencia en pacientes sin afectación ganglionar cuando se catalogaron de acuerdo con la clasificación INC (LN0-2 versus LN3) u holandesa (Gr0-1 versus Gr2) contrariamente a lo que se había descrito anteriormente. (6,7)
Como en anteriores estudios (11) se demostró un mejor pronóstico para el subtipo de célula pequeña de la clasificación de Rappaport sobre los otros subtipos.
Todos los sistemas de clasificación mostraron un tiempo de supervicencia pobre cuando los ganglios linfáticos estaban afectados por la neoplasia.
Por medio de los resultados combinados de la clasificación de Rappaport modificada y de la clasificación holandesa se identificaron 3 grupos pronósticos: Una categoría de bajo grado con un subtipo histológico de células pequeña y una supervivencia media de 40 meses. Un subtipo inmunoblástico de alto grado compuesto de células con núcleo oval y un nucleolo solitario central y una categoría de grado intermedio compuesta por células sin morfologías distintivas de células pequeña e inmunoblástica. (10).
Por último, estudios de reordenamiento genético de receptores de antígenos de células T, han demostrado que la micosis fungoide y el Síndrome de Sezary representan proliferaciones monoclonales de células T malignas, al ser detectadas poblaciones clonales de linfocitos malignos tanto en piel y sangre periférica como en glanglios linfáticos. (4,12,13) .
Este hallazgo es útil cuando histológicamente no es claro que un ganglio linfático muestre afectación por células neoplásicas, ya que se han descrito casos de ganglios linfáticos con cambios dermatopáticos que mostraban reordenamiento genético de receptores de antígenos de células T (12).
Además, se han realizado estudios retrospectivos con ganglios linfáticos afectados, catalogados en las diferentes categorias LN1-4 según la clasificación INC (6) por técnicas de reordenamiento genético de receptores de antígeno de células T y se han correlacionado los resultados con los hallazgos del microscópico óptico. Los datos obtenidos sugieren que la presencia de reordenamiento genético en ganglios linfáticos de pacientes con micosis fungoide complementan la clasificación de los ganglios linfáticos en el microscopio óptico.
Además, la detección de reordenamiento genético en ganglios linfáticos se asocia con una supervivencia inferior independientemente de la clase LN histopatológica, por lo que sugiere que estas técnicas pueden ser de valor pronóstico y diagnóstico en micosis fungoide (4).
Nuestro paciente actualmente ha recibido 5 ciclos de C.H.O.P
(ciclosfosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) con
descamación masiva de la piel en cada uno de ellos, no obstante
la linfocitosis en sangre periférica ha disminuido casi hasta
límites normales y está propuesto para tratamiento con
fotoféresis extracorporal.
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