| Comunicación Nº: 017 | English version |
Dr. Pascual Meseguer García, Dr. Francisco García Herreros, Dra. Mª José Roca Estellés, Dr. Álvaro Gómez Castro, Dr. Jorge Escandón Álvarez.
[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Iconografía] [Bibliografía]
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Se han descrito ejemplos de pseudohongos en secciones histológicas de diversos órganos, como bazo, pulmón, ganglio y piel, pero ante la gran variedad de formas que existen, se ha considerado apropiado clasificarlos en dos tipos: pseudohongos levaduriformes, los que recuerdan a las levaduras; y pseudohongos hififormes o pseudohifas, los que recuerdan al micelio de los hongos (7).
El caso que presentamos pertenece al tipo de pseudohongos hififormes, de los que solamente hemos recogido dos casos en la literatura, con localización en ganglio linfático. Las pseudohifas tienen un gran parecido con las verdaderas hifas, pero difieren de ellas en que no presentan regularidad en la abertura de los ángulos ni en la longitud y el grosor de las regiones interseptales. Además, los septos no son reales, sino fracturas provocadas durante el procesamiento del tejido (4,5). Las pseudohifas pueden tener en común con los hongos algunas de sus características tintoriales, como la positividad con PAS y PMG. Sin embargo los hongos nunca son positivos con la tinción de Perls, que sí tiñe fuertemente las pseudohifas.
El diagnóstico diferencial incluye hongos septados como Aspergillus, Fusarium y Mucor. Las tinciones de PAS y PMG se usan habitualmente para confirmar la presencia de estos hongos, pero su interpretación debería ser cautelosa cuando las hifas no se ajustan a los parámetros morfológicos establecidos para estos microorganismos, como la uniformidad del grosor y de los ángulos, o cuando se encuentran en un ambiente histológico inusual ( como en este caso, que aparecen exclusivamente en los senos de un ganglio linfático y sin inflamación). En estos casos una tinción adicional de Perls puede resolver el dilema: hongos versus pseudohongos. Otras tinciones también pueden diferenciar hongos de pseudohifas, pero son más inconstantes, así, en uno de los dos casos anteriormente informados las pseudohifas fueron positivas con von Kossa (4), y en el nuestro son positivas con Ziehl-Neelsen y unas pocas con Wilder (tabla 1). Estas dos tinciones no fueron realizadas en el trabajo de Connelly ni en el de Teague (4,5).
La matriz sobre la que se depositan las sales de hierro, y eventualmente de calcio y fósforo y probablemente lipofucsina, se desconoce. Connelly y Teague opinan que son fibras de colágeno, debido a su similitud morfológica con las pseudohifas de los cuerpos de Gamma Gandy y de los nódulos fibrocaseosos (4,5). Sin embargo, el sustrato fibroso que acompaña siempre a estas dos entidades, está ausente en los ganglios linfáticos con pseudohifas, donde no hay alteraciones reseñables, o a lo sumo, macrófagos con hemosiderina en los senos. Nuestros hallazgos más bien indican que se depositan mayoritariamente sobre fibras de reticulina, y sólo ocasionalmente sobre fibras de colágeno; en base a las siguientes razones: 1º, las fibras de colágeno están casi ausentes en el ganglio linfático normal; 2º, el ganglio linfático si tiene una intensa trama de reticulina; 3º, las fibras de colágeno se disponen en haces y no se ramifican habitualmente; 4º, Las fibras de reticulina forman una red con ramificaciones casi idénticas a las de las pseudohifas; y 5º, unas pocas pseudohifas se tiñen con Wilder, pero ninguna con tricrómico de Masson.
La patogénesis de este fenómeno podría estar relacionada con la hemorragia del ganglio linfático en si mismo o de las regiones que drenan al ganglio, ya que en los senos se pueden ver macrófagos con hemofagocitosis y hemosiderina. El hierro procedente de la degradación de la hemoglobina podría precipitarse sobre las fibras de reticulina que recubren los senos. Tanto en este caso como en los dos anteriormente citados, se trata de ganglios que drenan tumores malignos, y los pacientes han sido sometidos a cirugía previa (tabla 2), (4,5).
Otros cuerpos que se pueden considerar pseudohongos hififormes son los que ocurren en los nódulos fibrocaseosos (7), los que aparecen en los cuerpos de Gamma Gandy del bazo con congestión pasiva crónica o hiperesplenismo (8), los "Cuerpos de asbesto" y los pequeños vasos ramificados que se pueden ver en lesiones inflamatorias (7). Los últimos pueden ser positivos con PAS y PMG debido a la membrana basal que los recubre. Un estudio cuidadoso que descubra células sanguíneas en su interior es la clave para el diagnóstico correcto.
En los nódulos fibrocaseosos se pueden ver pseudohongos de tipo hififorme y de tipo levaduriforme (7,9), son positivos con PAS y negativos con PMG. Típicamente se encuentran en un ambiente fibronecrótico. Ambos tipos son positivos con la tinción de von Kossa, lo que ayuda a diferenciarlos de los hongos. Los del primer tipo son pseudohifas septadas, no ramificadas, que corresponden a fibras de colágeno con calcio incrustado (7). En los del segundo tipo, llamados "calcoesférulas", se desconoce la estructura sobre la que se deposita el calcio.
En los cuerpos fibrosos de Gamma Gandy se pueden ver estructuras anfófilas, generalmente no ramificadas, compuestas por sales hierro y calcio incrustadas en la fibras de colágeno. Sus características tintoriales (positivas con Perls y con von Kossa), su estricta asociación con fibrosis y su localización en bazo las distinguen de los hongos.
Los "cuerpos de asbesto" aparecen en el centro de granulomas o de cicatrices fibrosas. Son cuerpos arrosariados, con extremos generalmente redondeados, y a veces ramificados. Se deben al deposito de proteínas y de sales de hierro sobre las fibras de asbesto. La tinción positiva con Perls los diferencia de los hongos.
Los pseudohongos levaduriformes se pueden confundir con Histoplasma capsulatum, Sporothrix Schenkii, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans o blastoconidias de Cándidas. Además de las calcoesférulas descritas anteriormente en los nódulos fibrocaseosos, pertenecen a este grupo los nódulos de Hamazaki-Wesenber, que son depósitos de lipofucsina positivos con PAS, PMG y Masson-Fontana; y los conglomerados de glóbulos rojos degenerados que se describen en la mioesferulosis, que recuerdan a las esférulas endoesporuladas de Coccidioides immitis.(7).
Skade, por otra parte, ha informado de lesiones papulares en un paciente inmunodeprimido, que en las secciones histológicas mostraba estructuras cutáneas concordantes con Sporothrix schenkii, positivas con PMG y negativas con PAS. La positividad adicional con la tinción de Verhoeff-van Gieson sugirió que se trataba de fibras elásticas, como luego se confirmó con estudios ultraestructurales (10).
Finalmente, granos de polen, que pueden ser positivos con PAS y PMG, se han descrito en focos inflamatorios y abscesos de tejidos blandos secundarios a heridas causadas con plantas (7). La historia clínica junto a un conocimiento, al menos rudimentario, de la morfología de los granos de polen, nos puede preservar de un error de interpretación.
Tablas
Tabla 1. Pseudohongos hififormes en ganglio linfático. TINCIONES |
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|---|---|---|---|---|---|---|
Referencia |
PAS |
Perls |
von Kossa |
PMG |
Ziehl Neelsen |
Wilder |
| Connelly et al (4) | + |
+ |
+* |
- |
NR |
NR |
| Teague et al (5) | +* |
+ |
- |
- |
NR |
NR |
| Caso actual | - |
+ |
- |
+ |
+ |
+* |
+*: Positivo débil o escaso, NR: No realizado.
Tabla 2. Pseudohongos hififormes en ganglio linfático. DATOS CLINICOS |
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|---|---|---|---|---|
Referencia |
Edad (años) |
Cirugía previa |
Tumor |
Transfusión previa |
| Connelly et al (4) | 67 |
Sí |
Melanoma | Si |
| Teague et al (5) | 66 |
Sí |
CCG pulmonar | No |
| Caso actual | 74 |
Sí |
CCT. Vesical | No |
CCG: Carcinoma de células grandes. CCT:
Carcinoma de células transicionales
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