| Comunicación Nº: 098 | English version  |
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Aquilino Hurlé, María de la Vega, JJ Feijóo, JL Pérez-Arellano.
[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Iconografía] [Bibliografía]
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La formación de adherencias pericárdicas es un fenómeno ampliamente descrito y constante en los pacientes intervenidos a corazón abierto. Es importante prevenirlas por el aumento de complicaciones cardiacas o de otras estructuras mediastínicas en las reintervenciones.(1)
Existen varios métodos de prevención experimentales que han obtenido buenos resultados, como mallas pericárdicas (8), lavados pericárdicos con dextrano (9) y sustitutos pericárdicos (10-11) o agentes farmacológicos (12). Algunos de estos sustitutos pericárdicos, como el pericardio bovino, producen en realidad un aumento de la cantidad y densidad de las adherencias (13-14). Otro método, el cierre primario del pericardio, parece conferir alguna protección al corazón y grandes vasos (15) pero no previene la formación de adherencias.
En la mayoría de estos estudios, los métodos de prevención han sido desarrollados experimentalmente, prestando escasa atención a las bases fisiopatológicas de la formación de adherencias. Aunque la literatura sobre el tema es escasa, se cree que mantener la integridad del mesotelio juega un importante papel en la prevención de la formación de adherencias, ya que al desprenderse las células mesoteliales la membrana basal y el tejido conectivo subyacente quedan expuestos, permitiendo el depósito de fibrina que al organizarse daría lugar a la fibrosis (6). Además la actividad fibrinolítica de las células mesoteliales (16), inhibe la formación de bandas de fibrina precursoras de las adherencias (6).
El traumatismo quirúrgico produce alteraciones morfológicas y funcionales en las células mesoteliales. Estas, pasan de ser aplanadas a cuboideas como resultado de una redistribución de la actina intracelular (6). El trauma, causa también una reducción de la actividad fibrinolítica (17), sobre todo cuando se utiliza el bypass cardiopulmonar.
De acuerdo con Nkere y colaboradores (6) observamos, que al principio de la operación, ya eran evidentes una ligera inflamación y algunos cambios morfológicos mesoteliales. A los 45 minutos de la circulación extracorpórea, la marginación de neutrófilos estuvo presente en el 40 % de los pacientes y la inflamación franca, en el 60% restante. A los 90 minutos, no obstante, la respuesta inflamatoria aguda estuvo presente en los 10 pacientes. Tampoco existieron diferencias significativas en la respuesta inflamatoria entre el margen protegido y desprotegido del pericardio a los 45 y 90 minutos. Por otro lado, el mesotelio estuvo presente en todas las muestras protegidas a los 45 minutos y en 9 de los 10 a los 90, mientras que desapareció en las muestras desprotegidas tras 45 minutos de circulación extracorpórea.
Nuestros resultados demuestran que el trauma físico es la principal causa de la destrucción mesotelial, en las intervenciones cardiacas con circulación extracorpórea, y también que los cambios inflamatorios locales no se correlacionan con el grado de afectación mesotelial.
Existen evidencias experimentales de que la administración sistémica de metilprednisolona puede prevenir la formación de adherencias pericárdicas (12). Estos autores también opinan que la administración sistémica de un antiinflamatorio no esteroideo como ibuprofeno no previene la formación de adherencias. Con estos datos y nuestros resultados creemos que la prevención de adherencias con esteroides se basaría, más en la conocida capacidad de estas drogas para evitar la cicatrización, que en un supuesto efecto citoprotector mesotelial. Por ello, la administración de esteroides, más que prevenir las adherencias podría resultar perjudicial.
Ya que el mantenimiento de la integridad mesotelial resulta esencial en la prevención de las adherencias pericárdicas, opinamos que la protección física del mesotelio debe ser considerada en el diseño de métodos encaminados a modificar la formación de adherencias. En esta línea, Mitchel y colaboradores (18) recogen buenos resultados, utilizando, sobre el pericardio de perros, una capa de una solución de ácido hialurónico, un fluido que parece conferir alguna protección mecánica en el mesotelio. Aunque, nuevamente se trata de un estudio experimental y los beneficios de este método deben ser probados clínicamente.
El almohadillado del pericardio durante la intervención, puede ser otro método de protección, pero esto, no deja de ser una especulación.
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