Nos centraremos en dos aplicaciones potenciales, sujetas a intenso estudio.
1. Detección de enfermedad mínima residual-enfermedad diseminada
La sensibilidad de la RT-PCR es muy alta. Si se realiza una segunda amplificación (nested RT-PCR) y posteriormente un Southern blot se puede llegar a detectar una célula con traslocación entre un millón de células normales. Una aplicación clínica potencial que se deriva de ello es la detección de alteraciones genéticas características de ciertos tipos tumorales en células circulantes en sangre periférica, muestras de médula ósea o tumores tratados. De este modo se puede valorar la presencia de metástasis no detectables mediante el microscopio en el momento del diagnóstico, o de enfermedad mínima residual tras tratamiento quimioterápico. La presencia de células tumorales en cualquiera de estos tipos de muestras es un probable factor predictivo de recidiva tumoral. Este tipo de estudios se viene realizando en leucemias y en algunos tumores sólidos de adultos como los de mama o próstata.
Siguiendo este principio se han diseñado protocolos para la detección de enfermedad mínima residual en pacientes tratados por sarcoma de Ewing (Fagnou et al., 1996; Dockhorn-Dworniczak et al., 1996; de Alava et al., 1997). Estos autores detectan células tumorales en sangre periférica y en médula ósea tanto en pacientes con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico (25%) como, en mayor proporción, en los que tienen metástasis (92%). Durante el tratamiento, sin embargo, la mayoría de los pacientes deja de mostrar células tumorales (Fig. 14). Una vez finalizado el tratamiento se siguen detectando transcritos quiméricos en todos los pacientes con progresión tumoral, mientras que en la mayoría (85%) de los pacientes en remisión completa éstos desaparecen (Fig. 15). Hace falta más tiempo de seguimiento para evaluar qué ocurre con los pacientes en tratamiento o en remisión completa en los que siguen apareciendo transcritos quiméricos.
Estas técnicas también se han empleado en pacientes con rabdomiosarcoma alveolar. Hay un pequeño grupo de pacientes cuyas muestras de médula ósea son histológicamente negativas, pero que a nivel molecular muestran transcritos quiméricos. Los pacientes con evidencia molecular de enfermedad tienen un peor pronóstico (Kelly et al., 1996).
2. Valor pronóstico de los diversos tipos de fusiones de genes
Algunos autores han encontrado que, dentro de cada tipo tumoral, el tipo o el tamaño de las fusiones de genes detectadas se asocia con una presentación clínica y un pronóstico diferentes
a. En los tumores de la familia del sarcoma de Ewing. Existe cierta variabilidad molecular en estos tumores. Por un lado el gen EWS puede fusionarse con FLI-1, ERG o ETV1. Por otro lado el número de exones de cada gen incluidos en la fusión génica (p.ej la EWS-FLI1) puede variar, con lo que se originan múltiples tipos de fusiones (hay al menos 10 tipos de EWS-FLI1). La fusión más frecuente es la que muestra el exón 7 de EWS unido al exón 6 de FLI1 ; se la denomina Tipo 1. En nuestra serie, en la que contamos con 110 tumores primarios con transcritos EWS-FLI1, hemos visto que los tumores con transcritos EWS-FLI1 tipo 1 se asocian de manera significativa a un mejor pronóstico que los que tienen cualquier otra fusión (Fig. 16). Esto ocurre de manera independiente al estadio clínico en el momento del diagnóstico (Fig. 17), la edad o la localización del tumor primario, que son parámetros pronósticos ya establecidos (de Alava et al., 1997). Estos resultados son similares a los que hallan otros autores (Zoubek et al., 1996). Este método puede emplearse para determinar dentro de aquellos pacientes con relativo buen pronóstico (jóvenes con enfermedad localizada), aquellos que se beneficiarán de una terapia más intensiva. La base biológica de estos resultados es, probablemente, que las proteínas quiméricas toman conformaciones tridimensionales diferentes dependiendo de los exones que las forman, afectando así al modo con el que interaccionan con sus moléculas diana (recordemos que las proteínas quiméricas son factores de transcripción).
b. En rabdomiosarcomas alveolares. Muestran en un 80-90% fusiones PAX3-FKHR y en un 10-20% fusiones PAX7-FKHR. Los tumores que tienen esta última fusión génica aparecen en pacientes mucho más jóvenes, en las extremidades, no suelen tener metástasis y tienen un mejor pronóstico que los pacientes con PAX3-FKHR (Barr, 1997).
3. Definir grupos pronósticos en el neuroblastoma
Cronológicamente el primer tumor en el que las técnicas de Biología Molecular han resultado útiles es el neuroblastoma, para el que la amplificación del oncogén MYCN (N-myc) (detectable mediante Southern blot y FISH) tiene claro valor pronóstico (Fig. 18). La combinación de este marcador con las pérdidas alélicas en el brazo largo del cromosoma 1 (PCR y Southern blot), y la pérdida de expresión del receptor de neurotrofina/TRK-A (Northern blot), define tres grupos biológicos y pronósticos en el neuroblastoma (Brodeur, 1994).
4. Marcadores de sensibilidad a la quimioterapia: MDR-Glicoproteína P.
5. Marcadores de progresión tumoral: MYCN, p53, MDM2, CD44, nm23.
