El material de PAAF sobre metástasis, se caracteriza por la presencia de grupos epiteliales malignos, entre una cantidad variable de material linfoide reactivo que en ocasiones puede ser muy poco significativo (fig. 8). Tal y como comentamos en la introducción, el tipo de carcinoma (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas, etc.), así como algunos hallazgos celulares, permiten estrechar el cerco al tumor primitivo. En este sentido, la aparición de grupos con núcleos elongados, con disposición en empalizada periférica, sugieren en primer lugar un adenocarcinoma de intestino grueso (fig. 9). La presencia de células en anillo de sello (fig. 10), son más frecuentes en adenocarcinomas gástricos. Cuando se identifican células con ligero-moderado pleomorfismo, dispuestas en estructuras adenoides, debe estudiarse en primer lugar un origen prostático de la tumoración. La presencia de células pequeñas, con escaso citoplasma y fenómenos de moldeamiento nuclear, son muy sugestivas de carcinoma de células pequeñas de origen pulmonar (fig. 11), etc.
A continuación, estudiaremos de forma más pormenorizada, algún tipo de metástasis bien porque clínicamente se manifiesten como lesiones quísticas o bien porque por el tipo de tumor o por su localización primitiva más frecuente, los identifiquemos, sobre todo, en sus metástasis ganglionares (melanomas y carcinomas nasofaringeos).
a) METASTASIS QUISTICAS:
Existen diferentes tumores, que pueden presentar transformación quística de sus metástasis. Sin embargo, el carcinoma epidermoide y el carcinoma papilar de tiroides, son en nuestra experiencia los que con más frecuencia presentan esta manifestación.
1.- Carcinoma epidermoide:
El fluido que se obtiene varía entre blanquecino espeso y ambarino fluido y en ocasiones puede acompañarse de sangre. Citológicamente se observan histiocitos espumosos junto con células epidermoides, con francos criterios de malignidad, que se disponen generalmente aisladas aunque pueden presentar algunos grupos celulares (fig. 12). En ocasiones aparece reacción granulomatosa en la queratina. Las células presentan las características citológicas del carcinoma epidermoide en cualquier localización, con citoplasmas densos, bien definidos, con variable grado de queratinización y presencia de diferenciación ecto-endoplásmica y núcleos de diferente tamaño generalmente hipercromáticos.
2.- Carcinoma papilar de tiroides:
El fluido que se obtiene, con frecuencia, es de color pardo oscuro. Citológicamente suelen predominar en este material los histiocitos espumosos, entre los que se identifican células neoplásicas, en ocasiones muy escasas, que se disponen en pequeños grupos y que pueden presentar citoplasmas densos epidermizados y perforaciones nucleares. En ocasiones pueden identificarse pequeñas calcificaciones (fig. 13). Reconocer este tumor es de gran interés, ya que en nuestra experiencia, un porcentaje importante de los casos, la primera manifestación del carcinoma papilar de tiroides es su metástasis, por lo que su correcto diagnóstico es capital para el tratamiento del paciente.
Otros tumores que pueden presentar transformación quística son: El carcinoma de células pequeñas de pulmón y algunos carcinomas uroteliales.
b) CARCINOMA NASOFARINGEO:
Este tipo de tumor presenta una particular incidencia en Asia. Está relacionado con el virus Epstein-Barr así como con factores genéticos predisponentes. Presenta una incidencia en dos picos, el primero de ellos alrededor de los 20 años y el segundo a partir de los 60.
Histológicamente se diferencian en este tumor dos grandes variedades. Una de ellas que corresponde a un carcinoma epidermoide queratinizante, menos relacionado con el virus Epstein-Barr y que aparece en el grupo de mayor edad, y otro, no queratinizante, en el que se reconocen a su vez dos tipos, el tipo indiferenciado y el tipo no queratinizante con un subgrupo de células fusiformes. Así mismo, el patrón de crecimiento de estos tumores se presenta de dos formas. La primera de ellas se denomina tipo Regaud y que consiste en nidos y cordones de células que se disponen entre el estroma linfoide. El otro tipo se denomina Schmincke y su patrón de crecimiento es difuso, célula a célula, entre los elementos linfocitarios.
Desde el punto de vista citológico, el tipo queratinizante, presenta una imagen superponible a cualquier carcinoma epidermoide queratinizante de otra localización, por lo que no presenta ninguna especificidad citológica. El otro tipo, está caracterizado por la presencia de células voluminosas, de citoplasmas mal definidos, con núcleos grandes de morfología redondeada o alargada, de cromatina fina, membrana reforzada y nucléolos prominentes. Estas células se disponen bien en grupos (fig. 14), que corresponden con el tipo de crecimiento Regaud o bien aisladamente (fig. 15), que corresponden al grupo Schmincke. En ocasiones estas lesiones se pueden acompañar en los ganglios linfáticos de estructuras granulomatosas.
c) MELANOMA:
La localización más frecuente del melanoma es la piel, no obstante puede aparecer en la mucosa de la cavidad oral, fosas nasales y senos paranasales, órbita, y menos frecuentemente esófago, tráquea y bronquios. Con frecuencia producen metástasis ganglionares a nivel del cuello.
Citológicamente se observa una abundante celularidad que se dispone fundamentalmente como células aisladas aunque pueden verse grupos poco cohesivos e incluso en ocasiones, fragmentos tisulares. Las células presentan una gran variabilidad de la forma y del tamaño y es posible encontrar junto a ellas macrófagos con pigmento melánico fagocitado intracitoplasmático. Desde el punto de vista citológico es posible identificar 4 tipos celulares:
1.- Tipo epitelioide:
Se observan células de morfología poligonal o redondeada, de tamaño mediano, con citoplasmas densos y bien definidos, los núcleos son atípicos, con nucléolos prominentes y con frecuencia se sitúan de forma excéntrica al citoplasma, dando a las células un cierto hábito "plasmocitoide". Pueden presentar perforaciones nucleares, lo mismo que la variedad fusiforme (fig. 16). Así mismo es posible identificar fenómenos de bi y trinucleación y de forma ocasional pueden acompañarse de células neoplásticas de gran tamaño y de morfología abigarrada.
2.- Tipo fusiforme:
Este tipo de melanoma, descama predominantemente sus células neoplásicas dispuestas en grupos. Las células son de morfología fusiforme, con núcleo alargado, hipercromático, con nucléolos poco frecuentes. Este tipo celular presenta problemas de diagnóstico diferencial con sarcomas fusocelulares.
3.- Tipo de células pequeñas:
Se caracteriza por la presencia de células de pequeño o mediano tamaño, de aspecto redondeado, que se disponen aisladas o en grupos cohesivos. El citoplasma es poco abundante y mal definido. La cromatina es fina, y se dispone ocupando la totalidad del núcleo. El nucléolo es muy poco frecuente y de pequeño tamaño. Este tipo tumoral puede presentar problemas de diagnóstico diferencial con el carcinoma de células pequeñas entre otros.
4.- Tipo pleomórfico:
En esta variante, se identifican células grandes, multinucleadas, que se disponen aisladas predominantemente, citoplasmas amplios, denso, de aspecto en ocasiones cristalino. Los núcleos son voluminosos, en ocasiones múltiples y presentan nucléolos prominentes. Pueden presentar en ocasiones perforaciones nucleares lo mismo que la variedad epitelioide y de células fusiformes.
