Supone el 20-30% de todos los linfomas. Aparece con una discreta mayor incidencia en varones que en mujeres, salvo en la variedad escleronodular que es más frecuente en estas. Desde el punto de vista clínico, la mayoría de los casos debutan por afectación ganglionar y en el 75% de estos, el nódulo se localiza en región cervical. Desde el punto de vista epidemiológico, esta enfermedad aparece extraordinariamente relacionada con el virus Epstein-Barr. En este sentido, pacientes con antecedentes de haber padecido mononucleosis infecciosa, tienen de 2 a 4 veces con más frecuencia enfermedad de Hodgkin que la población que no ha tenido contacto con el virus. Asimismo en pacientes con enfermedad de Hodgkin, se pueden identificar títulos altos de anticuerpos frente al virus Reed Sternberg. Asimismo se han identificado fragmentos del genoma viral en el interior de las células de Epstein-Barr. Si bien el papel exacto del virus Epstein-Barr en las génesis del Hodgkin es desconocida, todos estos datos apuntan una íntima relación entre este virus y la enfermedad de Hodgkin.
Desde el punto de vista histológico, podemos definir la enfermedad de Hodgkin, como una tumoración compuesta por células de Reed-Sternberg y sus variantes (células de Hodgkin), sobre un fondo de linfocitos pequeños, eosinófilos, neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. En el 10% de los casos pueden encontrarse granulomas epitelioides. Como ya se ha comentado, existen diferentes clasificaciones para esta enfermedad, sin embargo de todas ellas la más aceptada en la actualidad es la de Rye, que clasifica esta enfermedad en 4 grupos: predominio linfocítico, esclerosis nodular, celularidad mixta y "deplección" linfocitaria. El elemento común de todos estos tipos tumorales es la presencia de células de Sternberg y de sus precursores las células de Hodgkin. Estas últimas presentan un citoplasma amplio, con un núcleo voluminoso, de aspecto vesiculoso, con nucléolo prominente eosinófilo. La célula de Reed-Sternberg, se caracteriza por ser una célula de gran tamaño, de citoplasma amplio, pálido, con núcleo grande, de contornos irregulares, en ocasiones de aspecto multilobulado con uno o varios nucléolos prominentes eosinófilos en su interior. Con frecuencia, el núcleo es doble y se dispone con una imagen característica en espejo o en ojo de búho. Existen también formas multinucleadas de este tipo celular. En algunas variedades de enfermedad de Hodgkin, aparecen variantes de células de Reed-Sternberg, que por sus características es necesario conocer. Una de ellas es la que aparece en la variedad de predominio linfocítico-histiocítico (LH) en la que la célula de Reed-Sternberg, aparece representada por una célula mononucleada, de núcleo voluminoso, vesiculoso, con cromatina fina marginada, con nucléolo prominente y marcadas indentaciones en su membrana nuclear que le dan un aspecto multilobulado, característico de palomita de maíz y que se conoce como célula L y H. Presenta una gran variabilidad de su tamaño y se caracteriza por mostrar unos nucléolos más pequeños y menos evidentes que la célula de Reed-Sternberg clásica. Otra variedad importante es la célula lacunar, que aparece en la variedad escleronodular de esta enfermedad y que se caracteriza por un citoplasma retraído. Esta retracción, responde a un artefacto por fijación.
Predominio linfocítico-histiocítico:
Esta variedad de enfermedad de Hodgkin, es la que presenta mejor pronóstico, afecta generalmente a los ganglios cervicales y se caracteriza por presentar una gran cantidad de linfocitos entre los que se identifican células LH, que hemos comentado anteriormente. Las células de Reed-Sternberg clásicas, aparecen con poca frecuencia en esta variedad. En el momento actual, dentro de este tipo, se reconocen dos variedades: Nodular y difusa.
Esclerosis nodular:
Es la forma más frecuente de enfermedad de Hodgkin. Aparece generalmente en mujeres jóvenes con afectación mediastínica y ganglionar cervical. Histológicamente se caracteriza por gruesas bandas de colágena que separan nidos de células en donde podemos encontrar células clásicas de Reed-Sternberg y células lacunares.
Celularidad mixta:
Supone aproximadamente un tercio de los casos de enfermedad de Hodgkin y su patrón histológico es una mezcla de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, células de Sternberg y células de Hodgkin.
Deplección linfocítica:
Es la forma más agresiva de esta enfermedad y tiene por lo tanto el peor pronóstico. Aparece en personas de más edad y generalmente se asocia con estados avanzados de la enfermedad, generalmente los cortes histológicos presentan una menor celularidad, bandas de fibrosis y en las células de Sternberg pueden encontrarse cambios anaplásicos.
CITOLOGIA
El hallazgo característico de la enfermedad de Hodgkin, en las muestras citológicas, es la presencia de células Sternberg o sus variantes, así como células de Hodgkin. En ausencia de estas células, el material de aspiración, se parece a un proceso reactivo inespecífico. En general se manifiestan con abundante celularidad, lo mismo que en el estudio histológico, con linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, histiocitos, neutrófilos, etc., en cantidad variable. Las células neoplásicas pueden ser abundantes o no. En este último caso, es necesario un cuidadoso examen de la muestra para identificar células de Hodgkin o de Sternberg. Estas células presentan un citoplasma amplio, débilmente cianófilo con técnica de Papanicolaou, gris azulado con técnica de Diff-Quik. El núcleo es voluminoso, con nucléolos prominentes (fig. 17). Asimismo pueden identificarse células binucleadas con imagen en espejo, (fig. 18) o células multinucleadas. Pueden aparecer histiocitos en acúmulos (fig. 19) sobre todo en la variedad de predominio linfocítico y en ocasiones podemos encontrar auténticos granulomas epitelioides.
Desde el punto de vista citológico, no es posible establecer una correlación con la clasificación histológica de esta enfermedad. Sin embargo sí es necesario conocer algunas variantes citológicas. La primera que hay que señalar es la esclerosis nodular, en la que pueden encontrarse aspirados muy poco celulares o lo que es más frecuente en nuestra experiencia, nos podemos encontrar frente a una adenopatía de tamaño importante, en la que tras varias punciones no obtenemos ningún material. Sin embargo, cuando la aguja se introduce en uno de los nódulos celulares, la muestra citológica presenta un aspecto indistinguible de otras variedades de enfermedad de Hodgkin. En otros casos, muy raros en nuestra experiencia, la lesión presenta una amplia necrosis. La muestra citológica se manifiesta por un fondo necrótico con leucocitos polimorfonucleares que se acompañan de una escasísima cantidad de células neoplásicas, que muestran cambios degenerativos, con hipercromatismo nuclear (fig. 20), que pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con procesos metastásicos necrosados. Si bien hemos expuesto anteriormente que no es posible establecer, desde nuestro punto de vista, el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos histológicos de la enfermedad de Hodgkin, en la muestra citológica, la forma de predominio linfocítico, presenta algunas características que pueden permitir su reconocimiento en la muestra de aspirado. Suelen presentar una abundante celularidad con gran cantidad de linfocitos. Las células neoplásicas son en general mononucleadas, con núcleo voluminoso, pero no tanto como el de la célula de Sternberg, el contorno del núcleo es muy irregular adoptando una forma en palomita de maíz, la cromatina es marginal y los nucléolos son prominentes eosinófilos, pero también de menor tamaño en general que los que se ven en la forma clásica de enfermedad de Hodgkin .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista citológico, el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Hodgkin abarca una gran variedad de procesos. En aquellos casos en que el número de células neoplásicas sea muy escaso, pueden presentar problemas de diagnóstico diferencial con procesos reactivos inespecíficos. Como ya hemos comentado anteriormente en los casos en que el ganglio muestra cambios necróticos, el diagnóstico diferencial con metástasis puede plantearse también. Asimismo hay una proporción de procesos benignos, algunas linfadenitis postvacunales, el tratamiento con Dolantín, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, etc., que pueden presentar células similares a las células neoplásicas de la enfermedad de Hodgkin.
