Es ampliamente aceptado en la práctica de la patología oncológica que la morfología histológica de los tumores se correlaciona con su grado de malignidad y por ello tradicionalmente se han buscado sistemas de graduación de los tumores malignos, que en el caso del carcinoma de mama se remonta a más de 70 años (42-43). Sin embargo, el uso rutinario del grado histológico no se ha generalizado hasta hace relativamente pocos años. Esto ha sido debido en parte a la ausencia de demanda clínica y a la idea de que el grado histológico era una apreciación subjetiva, de escasa reproductibilidad. Esto ha hecho que se busquen sistemas de graduación en los que el componente subjetivo de la evaluación se vea contrarrestado por la definición de criterios estrictos, a los que el patólogo debe ceñirse.
El método de graduación histológica del carcinoma de mama más comúnmente utilizado en nuestro medio es la modificación de Nottinghan (44) al sistema de Scarff-Bloom-Richardson (45). El método se basa en la asignación de una puntuación (1 a 3) a cada una de las siguientes características tumorales: formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y número de mitosis. En la evaluación de la formación de túbulos sólo se consideran las estructuras con una clara luz central y se puntúa:1: formación de túbulos mayor del 75% del área tumoral; 2: 10-75% del tumor; 3: menos del 10%).
El pleomorfismo nuclear se valora en relación a la variabilidad de la forma y el tamaño de los núcleos neoplásicos en comparación con los normales. La irregularidad de los contornos nucleares y el número y tamaño del nucléolo se evalúan como características adicionales. La puntuación asignada sería: 1: núcleos pequeños, regulares y uniformes con mínima variación de forma y tamaño; 2: moderada variación de forma y tamaño; 3: marcada variación de forma y tamaño.
El número de mitosis se debe evaluar en la periferia de los tumores y se deben contar exclusivamente mitosis claras, obviando aquellas imágenes dudosas que pueden corresponder a núcleos pícnóticos en apoptosis. Una de las modificaciones más importantes en la evaluación del grado histológico en el método de Nottinghan es la evaluación cuantitativa de las mitosis. En métodos anteriores, se recomendaba el contar por campos de gran aumento, sin embargo, no se tenía en cuenta que el área de cada campo depende del microscopio utilizado y pueden existir diferencias de hasta 6 veces de unos microscopios a otros. En el sistema de Nottinghan se considera el área real del microscopio utilizado, de acuerdo a la tabla siguiente.
| MICROSCOPIO | |||
| Leitz | Nikon | Leitz | |
| Ortholux | Labopthot | Diaplan | |
| Objetivo | x 25 | x 40 | x 40 |
| Diámetro del Campo | 0,59 | 0,44 | 0,63 |
| Area del Campo (mm2) | 0,274 | 0,152 | 0,312 |
| Mitosis | |||
| 1 punto | 0-9 | 0-5 | 0-11 |
| 2 puntos | 10-19 | 6-10 | 12-22 |
| 3 puntos | >20 | >11 | >23 |
Una vez sumadas las puntuaciones establecidas para cada característica tumoral, el carcinoma se considera: grado 1 (bien diferenciado), puntuación 3-5, grado 2 (moderadamente diferenciado), puntuación 6-7 y grado 3 (pobremente diferenciado) puntuación 8-9.
Este método de graduación, de reproductibilidad (46,47) y valor pronóstico demostrados (44), ha sido recomendado por la Association of Directors of Anatomical and Surgical Pathology of the United States (48). Aunque no todos los autores coinciden, se recomienda que el sistema sea aplicado no sólo a los CDNST, sino también a los tipos histológicos especiales. Algunos estudios han demostrado su utilidad para estratificar, según su pronóstico, los carcinomas lobulillares infiltrantes, coloides y tubulares mixtos (49).
