Dr. Tomás Álvaro Naranjo, Dr. Ramón Bosch Príncep, Dra. Salomé Martínez González, Dra. Mª Teresa Salvadó Usach
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Dr. Tomás Álvaro Naranjo
Servicio de Patología
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En los últimos años la aplicación de los anticuerpos monoclonales
al estudio y la clasificación de los linfomas, ha supuesto una transformación radical en
la concepción y el manejo de esta patología, que ha supuesto desde el reconocimiento de
nuevas entidades hasta el nacimiento de nuevas clasificaciones. Asimismo, la distinción
entre linfomas y otros tumores no linfoides y la identificación de linfomas de bajo grado
entre proliferaciones linfoides con características morfológicas similares a cuadros
reactivos, se han beneficiado enormemente de la aplicación de esta tecnología.
Además de permitir un diagnóstico definitivo en un caso concreto, el
impacto de los estudios inmunohistoquímicos ha permitido al patólogo el reconocimiento,
en secciones histológicas de rutina, de patrones propios de una gran variedad de
entidades, aún en ausencia de realización de estos estudios para un caso particular. El
índice de sospecha de linfoma para tumores con características atípicas se ha
incrementado notablemente y, el amplio espectro de apariencias morfológicas de los
linfomas de células grandes, es hoy mucho mejor conocido.
La consecución de nuevos anticuerpos, incluyendo los dirigidos a la
detección de agentes infecciosos y de proteinas relacionadas con alteraciones moleculares
claves en el desarrollo de algunos síndromes linfoprolifeativos, han redimensionado
nuevamente esta tecnología y ampliado su espectro de aplicaciones diagnósticas y
conceptuales. La introducción de nuevos métodos de desenmascaramiento antigénico (para
una revisión extensa que incluya marcadores linfoides ver Álvaro et.
al, 1996 y Taylor et al., 1996) han permitido que cada vez mayor número de estudios,
hace pocos años reservados a material en congelación, puedan ser realizados en material
parafinado e incluso la realización de estudios retrospectivos sobre material de archivo,
lo que ha permitido que en poco tiempo se acumulen grandes cantidades de información.
Nuevos sistemas de visualización contribuyen a disminuir el tiempo de incubación y la
concentración de uso de los Ac, como ocurre con el recientemente introducido sistema
conjugado de dextran-polimero (EnVision, ver Vyberg et al., 1998)
Finalmente, la progresiva automatización de los laboratorios está resolviendo de forma
progresiva el problema de la reproducibilidad de unos centros a otros, y consolidando
estándares de aplicación universal.
No podemos dejar de mencionar los posibles problemas derivados de la
interpretación de los resultados inmunohistoquímicos. No pocas veces la simple
interpretación negativa de la célula de Hodgkin para CD45 puede poner en apuros al
patólogo que se inicia en estas lides. El reconocimiento de los patrones de tinción de
cada anticuerpo (nuclear, de membrana, ...), las expresiones características de cada
entidad (CD30 de membrana versus CD30 en Golgi), el reconocimiento de la heterogeneidad
tumoral, y tantas otras sutilezas son fruto del conocimiento, la experiencia y el estudio
y, frecuentemente, de la acumulación de errores interpretativos y de diagnóstico.
La inmunotinción de extensiones citológicas viene a completar las
herramientas diagnósticas de las que dispone el patólogo (ver Robins
DB, 1994). Junto a la capacidad para diferenciar entre proliferaciones B monoclonales
de policlonales, numerosas situaciones puntuales pueden verse beneficiadas de su
aplicación, como por ejemplo la demostración de CD5 en linfomas de bajo grado, que
permite reconocer LLC-B y linfoma de células del manto.
En el presente artículo no se estudiarán las aplicaciones de las
técnicas moleculares al estudio de las neoplasias linfoides (si usted está interesado
encontrará algunas referencias bibliográficas aquí, por ejemplo
Kant). Sólo diremos que la utilidad clínica de los ensayos moleculares puede ser
establecida en un tercer nivel de apoyo diagnóstico, tras la clínica-morfología y la
inmunohistoquímica, en aquellos casos en que dichas aportaciones sean insuficientes.
Incluso en centros académicos, los estudios moleculares no añaden información relevante
aplicable al tratamiento del paciente en más del 10-20% de los casos, aunque existen
áreas específicas, como la evaluación de enfermedad residual después de transplante de
médula ósea, que pueden verse altamente beneficiadas por estas técnicas y en las que la
aplicación de la inmunohistoquímica puede ser insuficiente.
Más adelante se incluye un listado con los Ac de uso
más frecuente en Hematopatología, con especial atención a aquellos estudios que
pueden realizarse sobre material parafinado. Asimismo se facilitan los perfiles
morfológicos e inmunofenotípicos de cada entidad recogida en la Clasificación
REAL, además de los patrones normales tanto en tejidos como en
células del sistema inmune. Finalmente, se ha realizado un esfuerzo especial en la
elaboración de un apartado eminentemente práctico, que recoge las
situaciones más frecuentes de diagnóstico diferencial, haciendo especial hincapié en la
vertiente inmunohistoquímica. Una recopilación de hallazgos inmunofenotípicos con significado pronóstico y una extensa guía de
referencias completan este capítulo. La selección de citas bibliográficas resulta
especialmente complicada en un área que produce varios miles de artículos anuales, por
lo que si usted desea información muy específica sobre un marcador o una entidad,
deberá realizar dicha búsqueda bibliográfica en el momento que la necesite, donde
recogerá las últimas novedades y avances. Si lo que desea es tener una idea general, de
estudio o de consulta, esperamos que la presente conferencia le será de utilidad, pero si
tuviéramos que destacar un sólo trabajo con enfoque práctico, elegante, por una firma
autorizada y dirigido especialmente al patólogo, probablemente nos quedariamos con el
capítulo del Colvin escrito por la Dra. Nancy Harris (Harris NL., 1995).
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