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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 2. Vol 1 nº 4, abril 2001.
Autores: Jose Maestre Moreno y
Mª Dolores Fernández Pérez

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¿Anticoagulación o antiagregación en la fibrilación auricular no valvular?: Por ahora, anticoagulación

La fibrilación auricular no asociada a valvulopatía (FANV) es una arritmia con gran prevalencia,  directamente relacionada con la edad. Constituye un importante factor de riesgo independiente para el ictus isquémico especialmente en personas mayores de 65 años, y cuando va asociada a otros factores tales como HTA, dilatación de aurícula izda, insuficiencia cardiaca, diabetes o historia previa de ictus isquémico, AIT o embolismo periférico [1]. Desde que a finales de la década de los 80 comenzaron a aparecer ensayos evaluando la eficacia y seguridad de fármacos antitrombóticos en la prevención de problemas vasculares y muerte en pacientes con FANV, hemos asistido a lo que parecía una sumación de pruebas a favor de la superioridad de la anticoagulación oral, con un INR diana de 2-3, sobre la antiagregación con aspirina a dosis de alrededor de 300 mgr/día, quedando ésta como alternativa para pacientes en los que la anticoagulación estuviese contraindicada, o para cuando el paciente o su familia no quisiesen o pudiesen someterse a las exigencias de un tratamiento engorroso. Si la recomendación de anticoagular se ha dirigido incluso a la prevención primaria en pacientes con FANV de alto riesgo, las dudas para recomendar su uso en la prevención secundaria habían quedado limitadas al momento más idóneo para iniciar la anticoagulación, y a qué hacer en los fribriladores de edad muy avanzada [2].

Esta postura favorable a la anticoagulación en la FANV, -en la que los neurólogos han sido militantes [3]-, ha pasado prácticamente a todas las guías de actuación clínica generadas en los últimos años. [ 4, 5, 6, 7]. A la recomendación de anticoagular a los pacientes con FANV se le ha venido asignando además un alto grado de respaldo científico; varios meta-análsis de los ensayos clínicos realizados, tanto en pacientes sin ictus o AIT previos [8] como en pacientes que ya han sufrido un evento cerebrovascular [9], y una exhaustiva revisión sistemática de todos los datos disponibles en la fibrilación auricular en general [10],  concluyen que las pruebas apoyan sólidamente el uso de anticoagulantes orales en pacientes con FANV con riesgo medio o alto de ictus, aunque  incrementen también el riesgo de hemorragias.

Sin embargo, ningún conocimiento parece ser tan firme como quisiéramos. Muy recientemente el BMJ publica una nueva revisión sistemática [11], brevemente comentada en esta revista [12], en la cual se tienen en cuenta sólo aquellos ensayos que han comparado directamente los anticoagulantes y los antiagregantes (5 AAS, 1 indobufeno); en ella se encuentra que, si bien hay una reducción puntual del 32 % del riesgo de ictus no mortal, en el límite de la significación estadística (95 % IC: 1-54 %), a favor de los anticoagulantes, no hay diferencias entre uno y otro tratamiento para los demás eventos evaluados (mortalidad global, ictus mortales, muertes vasculares, hemorragias, o la combinación de eventos mortales y no mortales); estos resultados llevan a los autores a cuestionar las ventajas de la anticoagulación sobre la antiagregación. El artículo ha generado una abundante correspondencia [13] en la edición electrónica del BMJ. Algunos de los comentarios destacan lo que parece ser una lectura algo sesgada de sus propios resultados por parte de los autores; así, estos subrayan una “tendencia” a un número más elevado de hemorragias en los pacientes tratados con anticoagulación, mientras que trivializan el resultado “significativamente” favorable de ésta en la prevención de ictus no mortales, cuando al fin y al cabo, el 80 % de los ictus isquémicos no son mortales; se ha demostrado además que los ictus en pacientes con fibrilación son más graves y tiene peor pronóstico [14], lo que justifica aun más un máximo esfuerzo en su prevención. Aunque casi todas las “tendencias” en los 6 ensayos que evalúan son favorables a la anticoagulación, los autores únicamente destacan la referente al mayor riesgo de hemorragias, que le es desfavorable, y frente a los 3298 pacientes incluidos en los ensayos analizados, calculan que es necesario un nuevo ensayo con 4920 casos en cada opción de tratamiento para cerrar las incertidumbres que su meta-análisis suscita, con una probabilidad aceptable de resultados falsamente positivos o negativos. El superior coste económico de la anticoagulación no parece ajeno a estos sesgos en la interpretación, ya que los autores aluden a este argumento desde el mismo apartado de Conclusiones del Resumen del artículo, pero esta visión es engañosa si no se tiene en cuenta el coste que generaría la atención de los ictus no mortales que podrían ser evitados.

La revisión aparecida en el BMJ tiene la valentía de sacudir los cimientos de lo que creíamos firmemente establecido, mostrándonos que en ciencia siempre es posible encontrar nuevos datos, o incluso releer los viejos buscando diferentes perspectivas. Conlleva el riesgo de devolvernos cierta dosis de “nihilismo terapéutico”, que siempre nos acecha en la batalla contra la enfermedad cerebrovascular. También nos obliga a reflexionar sobre el valor de los meta-análisis; aunque la “Medicina Basada en la Evidencia” los ha consagrado como la prueba de más valor para la medicina clínica, el hecho es que el meta-análisis se aleja más que el ensayo clínico aislado del paciente concreto que tenemos enfrente y para quien tenemos que tomar decisiones. Si, como ocurre en este caso, los ensayos “meta-analizados” son heterogéneos, la validez de sus conclusiones para un paciente determinado es aun más dudosa. Así pues, mientras que ese megaensayo propuesto se lleva a cabo, más que mirar meta-análisis, miremos cual de los ensayos clínicos disponibles incluyó pacientes más parecidos al nuestro y utilicemos esa información para él; o sea, y resumiendo, incluso contando con información abrumadora y de una calidad más que aceptable, la decisión de anticoagular o antiagregar a un paciente con FANV tiene que ser “individualizada”, pero hoy por hoy, en muchos casos nuestra decisión deberá ser proponer la anticoagulación sobre la base de las mejores pruebas disponibles; nuestra posición es similar a la que propone Falk [1] en su exhaustiva y muy reciente revisión de la fibrilación auricular: "Como regla general, todos los pacientes con fibrilación auricular debería ser anticoagulados prolongadamente con warfarina, a menos que no hayan cumplido 65 años, o que no tengan ningún otro factor de riesgo, o que haya alguna contraindicación seria para ello”.

Referencias:

  1. Falk RH: Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1067-1078. 

  2. Bungard TJ, Shuaib A, Tsuyuk RT: Stroke prophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Curr  Opin  Neurol 2001; 14: 59-65.

  3. Castillo J: ¿Cuándo y cómo anticoagular a un paciente con fibrilación auricular?. Neurología 2000; 15: 49-50. TEXTO COMPLETO

  4. Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología: Manejo del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda. Recomendaciones 1996. Barcelona, Prous Science, 1996.

  5. Bogousslavsky J, Kaste M, Olser TS, Hacke W, Orgogozo JM for The European Stroke Initiative: Recommendations- Risk factors and stroke prevention. TEXTO COMPLETO

  6. Royal College of Physicians of London: Stroke: National Clinical Guidelines. National Electronic Library for Health. Stroke. TEXTO COMPLETO

  7. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE: Prevention of ischaemic stroke. BMJ 1999; 318: 1539-1543. TEXTO COMPLETO

  8. Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R: Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software.

  9. Koudstaal PJ: Anticoagulation for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software.

  10. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Powe NR, Goodman SN, Robinson KA, Bass EB: Anticoagulants or antiplatelet therapy for non-rheumatic atrial fibrillation and flutter. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software.

  11. Taylor FC, Cohen H, Ebrahim S: Systematic review of long term anticoagulation or antiplatelet treatment in patients with non-rheumatic atrial fibrillation. BMJ 2001; 322: 321-326. TEXTO COMPLETO

  12. Sancho González M: Metaanálisis: anticoagulación versus antiagregación en la fibrilación auricular no reumática. Revista Electrónica de Medicina Intensiva 2001; 1: artículo nº 87 

  13. CJ Maestre: Are not the authors's conclusions biased?. Correspondencia e-BMJ

  14. Palomeras Soler E, Roquer González J: Ictus y fibrilación auricular. Neurología 2000; 15: 51-57. TEXTO COMPLETO

Jose Maestre Moreno
Mª Dolores Fernández Pérez
Servicio de Neurología. Unidad Cerebrovascular
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada, España
jmaestrem@meditex.es
©REMI, http://remi.uninet.edu . Abril 2001.

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última modificación: 01/07/2007