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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Alberto Hernández Abadía

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Utilidad del ECG y la fibrinolisis extrahospitalarios

Artículo original: Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy and Clinical Effect of Out-of-Hospital Electrocardiography in the Diagnosis of Acute Cardiac Ischemia: A Meta-Analysis. Ann Emerg Med 2001; 37: 461-470.

Introducción: Este estudio realiza una revisión sistemática de los trabajos publicados en la literatura de lengua inglesa relacionados con el tema desde 1966 hasta 1998. Se planteaba contestar a las dos siguientes preguntas: ¿Cuál es la precisión de la electrocardiografía extrahospitalaria en el síndrome coronario agudo? ¿Cuál es el efecto clínico de la fibrinolisis extrahospitalaria asociada a la electrocardiografía extrahospitalaria en comparación con la fibrinolisis hospitalaria?.

Resumen: Se analizaron los siguientes parámetros: 1) Acortamiento de tiempos. 2) Alteraciones tempranas en la función ventricular izquierda. 4) Mortalidad a largo plazo. Tanto los 4 estudios no randomizados (1.531 pacientes) como los 9 randomizados (6.643 pacientes) demostraron una disminución en la aplicación de la fibrinolisis de 40 a 60 minutos desde la aparición de los síntomas de la cardiopatía isquémica aguda, en los pacientes con registro electrocardiográfico hospitalario previo. El tiempo medio desde el comienzo de los síntomas hasta la llegada al hospital, se prolongó en el grupo de los pacientes que tenían un ECG extrahospitalario (152 contra 91 minutos), aunque el tiempo medio desde la llegada al hospital hasta el comienzo de la terapia se acortó tanto para la fibrinolisis como para la angioplastia primaria (92 contra 115 minutos) en el mismo. La mortalidad fue del 12 % en el grupo control, contra el 8 % del grupo con ECG extrahospitalario. El estudio sugiere que el realizar un ECG extrahospitalario no prolonga el tiempo en el escenario y si se acompaña de fibrinolisis, ésta se acorta en 45 a 60 minutos en relación con su administración intrahospitalaria.

Comentario: La aplicación de los resultados a nuestro país creo que merece una consideración aparte: En los equipos de atención extrahospitalaria se cuenta con médicos emergencistas perfectamente cualificados para realizar la interpretación del mismo, mientras que en Estados Unidos la mayor parte de los equipos de asistencia extrahospitalaria los componen paramédicos. La aplicación de fibrinolisis en ambiente extrahospitalario depende en mi opinión del tiempo de respuesta y del de traslado al centro hospitalario de referencia. En ambiente urbano como por ejemplo en la ciudad de Madrid estos tiempos son de escasos minutos, con lo cual considero mucho más adecuado el aplicar la fibrinolisis en los hospitales, ya que nos ofrecen una incomparable variedad de recursos diagnósticos y terapéuticos frente a las posibles complicaciones, de los que no se dispone en una UVI Móvil. Si por el contrario comparamos con otros medios con tiempos mayores como el rural, la valoración es diferente; sirve de ejemplo el 006 de Ciudad Real. Tampoco se debe olvidar que la fibrinolisis previa nos limita la realización de coronariografías y ACTPs.

Alberto Hernández Abadía
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre
2001.

Enlaces:

  • Resumen Medline

  • Artículos relacionados Medline

  • The Pre-Hospital Management of Acute Heart Attacks. Recommendations of a Task Force of the European society of Cardiology and the European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164. [Texto completo PDF]

  • AHA Guidelines on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care: Acute Coronary Syndromes (Acute Myocardial Infarction). Circulation 2000 102 [Suppl I]: I-172 - I-203. [Texto completo]

Palabras clave: Electrocardiografía, Infarto agudo de miocardio, Síndrome coronario agudo, Fibrinolisis, Diagnóstico, Tratamiento.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al Artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Nieves de Lucas García

En relación al comentario que realiza Alberto Hernández Abadía en el artículo número 239 “Utilidad del ECG y la fibrinolisis extrahospitalarios”, y remitiéndome a la bibliografía aportada por el editorial sobre fibrinolisis prehospitalaria pendiente de publicación, desearía hacer las siguientes consideraciones (entrecomillado y en cursiva el texto original):

a)” La aplicación de fibrinolisis en ambiente extrahospitalario depende en mi opinión del tiempo de respuesta y del traslado al centro hospitalario de referencia”.

Se ha comprobado una relación directa entre supervivencia y tiempo desde el inicio de los síntomas, de manera que el número de vidas salvadas disminuye a casi la mitad cuando la fibrinolisis pasa de administrarse en la primera a la segunda hora desde el comienzo de la sintomatología.

b) “En ambiente urbano como por ejemplo en la ciudad de Madrid esos tiempos son de escasos minutos”.

En el protocolo de fibrinolisis prehospitalaria que ha puesto en marcha Samur-Protección Civil en la ciudad de Madrid los criterios de inclusión de pacientes son muy exigentes en cuanto al tiempo desde el inicio de los síntomas, de manera que en este momento solo se incluyen pacientes con menos de una hora. Seguimos este criterio apoyándonos en los datos aportados en el apartado anterior, puesto que la diferencia en la probabilidad de supervivencia es realmente importante en la primera hora respecto al resto. En el momento actual no hemos conseguido que ningún hospital nos asegure para estos pacientes un tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la fibrinolisis, cuando está indicada, menor a una hora.

c)”Con lo cual considero mucho más adecuado el aplicar la fibrinolisis en los hospitales, ya que nos ofrecen...”.

Se ha comprobado la utilidad de la fibrinolisis prehospitalaria en numerosos estudios. De hecho esta consideración de “inseguridad” en el ámbito urbano no acaba de resultar coherente con la aceptación de los riesgos que asume el autor para la provincia de Ciudad Real. El protocolo de fibrinolisis prehospitalaria urbana de Samur-Protección Civil de Madrid indica claramente las contraindicaciones a ésta. Casualmente han sido redactadas por la misma persona que llevó a cabo en el año 1989 las 3 primeras fibrinolisis prehospitalarias en España (en Ciudad Real).

d) “Tampoco se debe olvidar que la fibrinolisis previa nos limita a la realización de coronariografías y ACTPs”.

No es cierto que lo limite.

Nieves de Lucas García
Jefe de división de guardia
Samur-Protección Civil de Madrid.
lucasn@munimadrid.es
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2001.


Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al Artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Ramón Díaz Alersi

Se me ha adelantado Nieves en parte a este comentario que quería hacerle a Alberto:

No sólo no es cierto que la trombolisis limite la angiografía y la ACTP, sino que últimamente se intenta integrar ambos métodos mediante la técnica llamada "ACTP facilitada". Aunque es verdad que los primeros estudios realizados no lograron demostrar una ventaja clara de la angioplastia urgente tras trombolisis sobre ésta última sóla, las cosas están cambiando rápidamente en los últimos tiempos. Los fibrinolíticos son más seguros y más sencillos de utilizar y se empienzan a emplear las heparinas fraccionadas como tratamiento coadjuvante (todo ello facilitando además la fibrinolisis extrahospitalaria). Y además se ha añadido al arsenal terapéutico los inhibidores de la glicopreoteína IIb/IIIa. Hay actualmente varios estudios en marcha que intentan establecer el papel exacto de esa llamada ACTP facilitada. Todos los trabajos se basan en la hipótesis de que es más fácil realizar una angioplastia sobre una vaso en el cual se ha restaurado cierto grado de flujo, que en otro totalmente cerrado. Además, la trombolisis previa aumentaría el periodo de tiempo tras el inicio de los síntomas en que la ACTP tendría una efectividad máxima, permitiendo incluso el traslado secundario del paciente para su realización. Finalmente, incluso con flujos TIMI 4 alcanzados sólo con la fibrinolisis, la angioplastia puede mejorar aún más la perfusión miocárdica y la supervivencia.

  • Un artículo reciente discute estas cuestiones: "Outcome after combined reperfusion therapy for acute myocardial infarction, combining pre-hospital thrombolysis with immediate percutaneous coronary intervention and stent. Eur Heart J. 2001 Jul;22(13):1067-9". Resumen Medline

También son intersantes estos otros artículos:

  • A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial. J Am Coll Cardiol. 1999 Dec;34(7):1954-62. Resumen Medline

  • Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation. 2001 Aug 7;104(6):636-41. Resumen Medline

  • Bridging the gap with new strategies in acute ST elevation myocardial infarction: bolus thrombolysis, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, combination therapy, percutaneous coronary intervention, and "facilitated" PCI. J Thromb Thrombolysis. 2000 Apr;9(3):235-41. Review. Resumen Medline 

  • Facilitation of early percutaneous coronary intervention after reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction: results from the SPEED (GUSTO-4 Pilot) Trial. J Am Coll Cardiol. 2000 Nov 1;36(5):1489-96. Resumen Medline

Saludos.

Ramón Díaz Alersi
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Puerto Real, Cádiz, España
rda@uninet.edu
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2001.


Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Luis Jesús Rodríguez Martín

Con todos mis respetos hacia el Dr. Hernández Abadía, plantearnos a estas alturas la cuestionabilidad o no de un procedimiento demostrado eficaz en una patología cuya morbi-mortalidad es tiempo-dependiente, me recuerda la cuadratura del círculo.

Los compañeros que me preceden han respondido suficientemente a varias de las cuestiones que usted plantea, por lo que yo, en mi modesta opinión, solo recordaré las palabras que sobre la fibrinolisis extrahospitalaria pronunció uno de sus pioneros, el Dr. John Rawles: "El tratamiento fibrinolítico debe ser considerado a efectos de beneficio en el infarto agudo de miocardio, como la parada cardio respiratoria y por lo tanto no se puede demorar su realización ni transferir el tratamiento a otro médico, como no se haría evidentemente en el caso de una PCR".

Luis Jesús Rodríguez Martín
Samur - Protección Civil de Madrid
ljrm@arrakis.es
©REMI, http://remi.uninet.eduNoviembre 2001.


Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Co
ntestación a los comentarios al artículo nº 239. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Alberto Hernández Abadía

Con todos mis respetos a los compañeros que han expuesto sus opiniones sobre el artículo, he de recordar lo siguiente:

  1. Yo no dudo sobre los beneficios de la fibrinolisis prehospitalaria cuando ésta aporta más beneficios que riesgos.
  2. Cuando expuse que "limita" la realización de coronariografía y ACTP, me refería en el caso de la aparición de las complicaciones de ésta, agravadas por ocurrir en un medio extrahospitalario.
  3. Extrapolaba los enunciados del artículo original desarrollado en Estados Unidos, con una filosofía de actuación prehospitalaria diferente a la europea ("scoop and run" frente a "stay and play"), y me planteaba si sería igualmente beneficiosa en distintos medios (rural/urbano) con un tiempo de respuesta diferente de los Servicios Prehospitalarios dentro de la cadena de supervivencia.
  4. La diferencia fundamental radica en el tiempo en que el paciente es trasladado hasta un centro hospitalario, generalmente mucho mayor en medio rural que en el urbano. Que sea una misma persona la que dirige la elaboración de un protocolo en dos medios diferentes habla en favor de su profesionalidad, pero no entiendo el aporte científico de ese comentario.
  5. En lo que sí coincido es que se han de disminuir los tiempos de aplicación de fibrinolisis en medio hospitalario cuando esta está indicada. 
  6. Debido a los comentarios que se han producido, me gustaría conocer el protocolo SAMUR  de aplicación de fibrinolisis extrahospitalaria, ya que seguramente esto despeje algunas de mis dudas.

Gracias a todos por vuestros comentarios.

Alberto Hernández Abadía
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital "Gómez Ulla", Madrid
ahabadia@inicia.es

©REMI, http://remi.uninet.eduNoviembre 2001.

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