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Doppler
transcraneal en el vasoespasmo asociado a hemorragia subaracnoidea
Artículo
original: Lysakowski C, Walder B, Costanza MC, Tramer MR.
Transcranial Doppler Versus Angiography in Patients With Vasospasm due to
a Ruptured Cerebral Aneurysm: A Systematic Review. Stroke 2001; 32: 2292-2298.
Introducción:
El vasoespasmo ocurre con frecuencia tras la hemorragia subaracnoidea, y
acarrea un riesgo sustancial de déficit isquémico y muerte. El doppler
transcraneal (DTC) se utiliza ampliamente como alternativa a la
arteriografía en el diagnóstico de vasoespasmo,
por ser una técnica no invasiva, que se puede repetir a la cabecera del
enfermo las veces necesarias, pero no está claro su valor diagnóstico.
Resumen:
Los autores realizan una revisión sistemática a fin de evaluar los datos
publicados en relación con el valor diagnóstico del DTC comparado con la arteriografía, considerada técnica de referencia.
La calidad de los estudios se puntuó de 0 a 10 con un sistema previamente
validado, encontrándose 26 publicaciones, con una calidad mediana de 4,5
sobre 10 (rango 1 a 8). Se pudo realizar metaanálisis de 7 ensayos
clínicos. La única arteria en la que se encontró utilidad diagnóstica
fue la cerebral media, con una buena especificidad y valor predictivo
positivo, pero una sensibilidad y valor predictivo negativo mediocres. De
acuerdo a estos datos, el DTC se puede utilizar para identificar pacientes
con espasmo de la cerebral media, pero no para descartarlo.
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S |
E |
VPP |
VPN |
| Arteria cerebral media (5 estudios, 317 tests) |
67% |
99% |
97% |
78% |
| Arteria cerebral anterior (3 estudios, 171 tests) |
42% |
76% |
56% |
69% |
| S (sensibilidad); E (especificidad); VPP
(valor predictivo +); VPN (valor predictivo -) |
Comentario:
Los resultados de esta revisión sistemática llaman la atención sobre la
escasez y baja calidad de los estudios que han evaluado la utilidad del
doppler transcraneal en el diagnóstico de vasoespasmo secundario a
hemorragia subaracnoidea; de los datos se deduce un papel limitado en
el diagnóstico de vasoespasmo, en especial una baja sensibilidad aún en
el caso de la arteria cerebral media. Los estudios publicados son escasos,
en general de baja calidad, con limitaciones metodológicas, poco
homogéneos entre sí (distintos criterios de definición de vasoespasmo),
con pocos enfermos y una baja prevalencia de déficits isquémicos. Los
estudios no aclaran la relación entre el vasoespasmo diagnosticado por
doppler o arteriografía, por un lado, y el desarrollo de déficit
neurológicos isquémicos y pronóstico a largo plazo, por otro. Para
complicar más las cosas, hay que tener en cuenta la influencia de
factores como la edad y la presencia de hipertensión endocraneal en la
interpretación de las cifras de velocidad medidas mediante doppler
transcraneal, y la importancia de la destreza y experiencia del
examinador, que determina una fuerte variabilidad en la medición de
los parámetros doppler.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2001.
Enlaces:
Artículos REMI relacionados:
Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Vasoespasmo, Doppler transcraneal,
Arteriografía, Diagnóstico.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario a los
artículos nº 240
y nº 244. Vol 1 nº 10, octubre 2001.
Autor: Luis
Marruecos Sant
En relación a los artículos nº
240 y
244, que pueden
unificarse como limitaciones del Doppler transcraneal (DTC) en el diagnóstico
del vasoespasmo en las hemorragias subaracnoideas, querría
hacer dos pequeñas puntualizaciones:
Respecto a la influencia de la edad, y por ello del
estado vascular y su repercusión hemodinámica, ya en publicaciones
fundamentales (1) y "clásicas" sobre DTC se considera que las
cifras de normalidad que se suelen utilizar para valorar los datos
obtenidos en un estudio sonográfico tendrían
que ser matizadas por múltiples variables que tienen una influencia
considerable. El hematocrito, el
sexo y la edad influyen en la hemodinámica cerebral e igual que variables
como el gasto cardiaco y la PaCO2.
Las cifras de normalidad se tendrían
que modificar o modular por un coeficiente basado en estas variables. No
debemos olvidar que los datos obtenidos al relizar un estudio de DTC se
han de valorar en el contexto clínico del enfermo, debemos considerar su
frecuencia cardiaca ya que una
simple bradicardia puede elevar el índice de pulsatibilidad, si el
paciente es portador de una insuficiencia aórtica también influirá en
los datos obtenidos.
En relación a la detección de un vasoespasmo cerebral
es conocido que el DTC no está exento de limitaciones (2), de forma que
la obtención de datos sonográficos sugestivos de este diagnóstico
indican una probable existencia de un vasoespasmo pero no a la inversa,
siendo una exploración de una baja sensibilidad, pero dependiendo de
factores como el lugar del vasoespasmo (depende si la arteria es la
cerebral media o la cerebral anterior), si el contexto es de hipertensión
endocraneal que dificulte su manifestación en el DTC. Como muchos datos
que utilizamos en la práctica clínica afirma pero no niega, en relación
al diagnóstico de vasoespasmo.
En resumen, el
DTC es un dato clínico más en el contexto del enfermo, que debe
valorarse no de forma aislada y conociendo el valor de los datos que nos
puede aportar.
1- Adams RJ, Nichols FT, Hess DC. Normal values and
physiological variables. En: Transcranial Doppler. Newell DW, Aaslid R,
ed. Raven Press, Ltd, New York 1992; pg: 41-48.
2- Marruecos L, Net A. Significación de la hemorragia
subaracnoidea en el traumatismo craneoencefálico. En: Traumatismo
craneoencefálico grave. Net A, Marruecos L, ed. Springer-Verlag Ibérica,
Barcelona 1996; pg: 115-124.
Luis Marruecos Sant
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Sant Pau, Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2001.
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