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Importancia
de la hemorragia intraventricular en el déficit isquémico secundario a hemorragia subaracnoidea: revisión de la escala de Fisher
Artículo
original: Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, Bates J, Du YE,
Copeland D, Connolly ES, Mayer SA. Effect of cisternal and ventricular
blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2001; 32:
2012-2020.
Introducción:
Una de las principales complicaciones de la hemorragia subaracnoidea
aneurismática (HSA) es el deterioro neurológico que se produce días
después del sangrado inicial, fenómeno que se asocia a vasoespasmo y es
de naturaleza isquémica (déficit isquémico retrasado, DIR). Dicho
fenómeno se piensa que se debe al acúmulo de sangre en las cisternas
subaracnoideas, y hace más de 20 años Fisher desarrolló un sistema de
gradación del acúmulo de sangre subaracnoidea que se correlaciona con el
riesgo de desarrollar vasoespasmo y déficits neurológicos asociados. La
escala de Fisher es de uso clínico habitual, sin ambargo fue diseñada en
una época en que el tratamiento de la HSA era muy distinto al actual y no
tiene en cuenta adecuadamente la presencia de sangre intraventricular
(HIV).
Resumen:
Se estudiaron 276 pacientes consecutivos con HSA ingresados en un periodo
de tres años en un solo centro con TAC realizada en las primeras 72
horas, y se estudió mediante regresión logística la relación de
distintas variables clínicas y radiológicas con la aparición de DIR e
infarto cerebral. En la TAC se analizó la localización y cantidad de
sangre existente en 10 cisternas y fisuras, en los cuatro ventrículos e
intraparenquimatosa. El 20% de los pacientes desarrolló DIR, y el 12%
infarto. Las mejores variables predictivas de dichos desenlaces fueron,
para la HSA, la presencia de al menos una cisura o cisterna llena de
sangre, y para la HIV, la existencia de sangre en ambos ventrículos
laterales. Ambas variables resultaron aditivas, y con ellas se construyó
una escala con el máximo poder predictor (tabla). El modelo de regresión
logística final incluyó ambas variables, así como dos variables
clínicas: HTA al ingreso (PA media > 112 mmHg) y velocidad media en
doppler transcraneal > 140 cm/seg en los cinco primeros días de
evolución.
| NUEVA
ESCALA |
Proporción |
DIR |
Infarto |
| Grado 0: No HSA ni HIV |
5% |
0% |
0% |
| Grado 1: HSA fina, no HIVL bilateral |
30% |
12% |
6% |
| Grado 2: HSA fina, HIVL bilateral |
5% |
21% |
14% |
| Grado 3: HSA gruesa; no HIVL bilateral |
43% |
19% |
12% |
| Grado 4: HSA gruesa; HIVL bilateral |
17% |
40% |
28% |
| Total en los 276 pacientes: |
100% |
20% |
12% |
HSA
gruesa: llenado completo de al menos una cisterna o cisura
HIVL: hemorragia en ventrículos laterales
DIR: Déficit isquémico retrasado |
Comentario:
El hallazgo principal del estudio es la importancia del sangrado
intraventricular en el desarrollo de DIR. La construcción de esta escala
parece lo suficientemente sólida, y su formato sencillo para poder ser
utilizada en la práctica. Sin embargo falta su validación en una nueva
serie de casos. La utilidad de cualquier escala de este tipo estriba en la
valoración inicial del riesgo, para asignar recursos diagnósticos y
terapéuticos en los pacientes que lo requieran. En este sentido, su poder
discriminante sin la ayuda de otros datos clínicos no parece suficiente
(poca distancia entre los grados 1, 2 y 3), y sería útil conocer la
relación existente entre el grado asignado tras la lectura de la TAC y
los datos obtenidos mediante doppler transcraneal y arteriografía,
cuestión que no se ha analizado en este estudio.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2001.
Enlaces:
Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Hemorragia intraventricular, Déficit isquémico
retrasado, TAC craneal, Pronóstico.
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