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La
enoxaparina como agente antitrombínico en el IAM con elevación del ST
Artículo
original: Antman EM, Louwerenburg HW, Baars HF, Wesdorp JC,
Hamer B, Bassand JP, Bigonzi F, Pisapia G, Gibson CM, Heidbuchel H,
Braunwald E, Van de Werf F. Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy
for ST-elevation myocardial infarction: results of the ENTIRE-Thrombolysis
in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial. Circulation 2002; 105: 1642-1649.
Introducción:
de los tres agentes terapéuticos utilizados en la reperfusión farmacológica
en el IAM, fibrinolíticos, inhibidores plaquetarios e inhibidores de la
trombina, son estos últimos los que menos se han modificado hasta la
actualidad, permaneciendo la heparina no fraccionada como el tratamiento
estándar. El ENTIRE-TIMI 23 valora la efectividad de la
enoxaparina asociada a la tenecteplasa (TNK) a dosis estándar o a mitad
de dosis más abciximab.
Resumen:
se asignaron aleatoriamente 483 pacientes con signos de IAM con elevación
del ST de menos de 6 horas de evolución a dos distintos regímenes de
heparinización: heparina no fraccionada (HNF), bolo de 60 U/kg,
seguido de una infusión a 12 U/kg, hasta un máximo de 36 horas, o
enoxaparina 1,0 mg/kg subcutáneo cada 12 horas con o sin bolo inicial
intravenoso de 30 mg durante 8 días o hasta el alta. Cada grupo fue a su
vez subdividido en dos, recibiendo uno de ellos TNK a dosis estándar y
otro a mitad de dosis, asociado a abciximab (bolo de 40 U/Kg seguido de
infusión de 7 U/Kg/h). El objetivo final primario fue el flujo TIMI grado
III a los 60 minutos de iniciado el tratamiento. Los objetivos finales de
eficacia clínica fueron la muerte de todas las causas y el reinfarto a
los 30 días. Con la dosis completa de TNK, el flujo TIMI III se consiguió
en un 52% con HNF y en un 48%-51% con los regímenes de enoxaparina. Con
la terapia combinada, las cifras fueron respectivamente de 48% y de 47% a
58%. La proporción de flujo TIMI III en todos los grupos con HNF fue del
50% y del 51% en los grupos tratados con alguno de los regímenes de
enoxaparina. En los 30 días siguientes la muerte o la recurrencia del IAM
ocurrió en un 15,9% de los pacientes tratados con TNK a dosis completa y
HNF y en un 4,4% de los tratados con enoxaparina (p = 0,005). En el grupo
de tratamiento combinado, las cifras fueron 6,5% y 5,5% respectivamente.
Las hemorragias graves ocurrieron con TNK a dosis completa en un 2,4% de
los casos con HNF y en un 1,9% con enoxaparina, mientras que con el
tratamiento combinado ocurrieron en un 5,2% y en un 8,5% respectivamente.
La conclusión es que la enoxaparina es tan eficaz como la HNF para
conseguir flujos TIMI III tras la fibrinolisis farmacológica, con una
tasa semejante de complicaciones hemorrágicas y con cierta ventaja en
cuanto a los episodios isquémicos en los siguientes 30 días.
Comentario:
el estudio no demuestra un ventaja definitiva de la enoxaparina sobre la
HNF; la reducción de episodios isquémicos se debe sobre todo a una
disminución de los IAM no mortales y no de la mortalidad en sí, y esto
puede estar asociado a la mayor duración del tratamiento con enoxaparina
(hasta 8 días). No obstante, se trata de una forma más cómoda y segura
de anticoagulación, que exige menos controles y que permite iniciar el
tratamiento en el mismo momento en que se realiza la fibrinolisis, algo
importante en el tratamiento extrahospitalario.
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2002.
Enlaces:
Palabras clave: Infarto
agudo de miocardio con ST elevado, Enoxaparina, Tratamiento.
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