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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 400. Vol 2 nº 7, julio 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Sedación con etomidato
para procedimientos cortos

Artículo original: Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med 2002; 39: 592-598.

Introducción: El etomidato es un hipnótico de acción rápida y breve que habitualmente produce mínimas alteraciones hemodinámicas, motivo por el que es uno de los fármacos más utilizados para la intubación endotraqueal urgente. Sin embargo, ha recibido poca atención para la inducción anestésica durante la práctica de otros procedimientos invasivos y dolorosos, para los que en muchos casos se requiere sedación profunda de corta duración.

Resumen: En un estudio retrospectivo se evaluó la eficacia y seguridad del etomidato, empleado como sedante o hipnótico para la realización de 150 procedimientos en 134 pacientes ASA clase 1 ó 2 (75 cardioversiones eléctricas, 69 reducciones ortopédicas y 6 procedimientos misceláneos). La dosis media utilizada por procedimiento fue de 0,20 mg/kg, y se utilizó medicación adicional en el 23% de los casos (opiáceos, benzodiacepinas o ambos). Se indujo sedación profunda (ausencia de respuesta verbal) en el 68% de los casos, y sedación moderada en el 32%. La recuperación hasta el estado de alerta previo a la sedación se produjo en el 95% de los casos en los primeros 30 minutos, y este intervalo fue ligeramente mayor entre los que recibieron medicación adicional. La tensión arterial sistólica disminuyó en 8±22 mmHg, aunque en ningún caso bajó de 100 mmHg ni se requirió ninguna intervención al respecto. Solo en cinco casos (3,3%) la saturación arterial de oxígeno bajó del 94% por pulsioximetría, corrigiéndose en todos ellos con oxígeno suplementario. Ningún enfermo requirió intubación, aunque cuatro pacientes requirieron temporalmente ventilación con bolsa y mascarilla. Los pacientes respondieron a un cuestionario, y en el 93% de los casos consideraron la sedación recibida extremadamente efectiva para producirles el sueño y provocarles amnesia completa. El 95% estuvieron completamente de acuerdo en volver a recibir el fármaco para nuevos procedimientos.

Comentario: En lo que respecta a la sedación para la práctica de procedimientos en el enfermo crítico no existen ensayos clínicos, pautas de actuación ni recomendaciones, lo que seguramente incide en una amplia variabilidad en las costumbres y una elevada incertidumbre en lo que respecta a la efectividad y seguridad de la sedación para procedimientos urgentes, realizados en enfermos inestables, sobretodo cuando los pacientes no están intubados. A este respecto el presente estudio, realizado con sujetos estables, no es extrapolable a pacientes críticos con un grado mayor de compromiso hemodinámico o respiratorio, pero confirma que el etomidato reune muchos de los requisitos exigibles para ser considerado el hipnótico de elección para procedimientos cortos.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2002.

Enlaces:

  • Resumen Medline
  • Artículos relacionados Medline
  • Texto completo: [HTML] [PDF]
  • American Society of Anesthesiologists 1999. Continuum of Depth of Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia [HTML].
  • American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System [HTML]
  • American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists, 2001. [PDF 211K]

Palabras clave: Etomidato, Urgencias, Emergencias, Sedación, Procedimientos cortos, Tratamiento.

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al a
rtículo nº 400. Vol 2 nº 7, julio 2002.

Autor: Lydia Salvador Gozalbo

Sedación con etomidato para procedimientos cortos

El etomidato es un hipnótico que por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas parece tener el perfil ideal para la práctica de sedaciones profundas o anestesias en un amplio número de pacientes, principalmente por la estabilidad cardiorespiratoria que produce. Es un fármaco "veterano", del que disponemos desde hace muchos años, que conocemos bien, pero me gustaría matizar algunos aspectos sobre su uso actual, indicaciones y efectos adversos asociados.

Realmente no es una droga de amplio uso, ni siquiera para las "intubaciones traqueales urgentes". Su empleo se reserva sobretodo para realizar las inducciones anestésicas en pacientes inestables hemodinámicamente o con patología cardíaca avanzada, grupos que se pueden beneficiar de sus escasos efectos hemodinámicos. Las razones de su poco extendido empleo, no son el "olvido" ante fármacos de más reciente introducción, ni son modas ni preferencias personales, sino que se debe a los conocidos efectos indeseables que produce el fármaco. En primer lugar, su administración se asocia a una alta incidencia de movimentos excitatorios paradójicos (mioclonias, coreoatetosis...) sin mayor gravedad, es cierto, pero que son altamente engorrosos y pueden complicar una sedación o una inducción anestésicas; además, con frecuencia produce dolor a la inyección, muy molesto para el paciente. Por otro lado, la variabilidad interindividual en el efecto hipnótico es mucho mayor que con otros fármacos en los que la dosis-respuesta es más clara: con el etomidato la obtención del nivel de sedación deseado a diferentes dosis es más dificil de controlar y conseguir (una colega lo llamaba "el anestésico que no anestesia"), en ocasiones necesitándose dosis mucho mayores de las recomendadas con lo que el beneficio de la "estabilidad" hemodinámica y respiratoria disminuye, pues a pesar de lo dicho, como todo hipnótico, el etomidato también es un depresor de la función cardiorrespiratoria, y mayor a mayor dosis administrada, aunque sea en menor grado que otros. En conjunto es un fármaco "incómodo".

Pero ya de mayor gravedad, es su efecto sobre la función suprarrenal: el etomidato contiene en su molécula un grupo imidazol, conocido por su capacidad de bloquear la esteroidogénesis por inhibión de la enzima 11-hidroxilasa, con el consiguiente riesgo de insuficiencia suprarrenal en pacientes susceptibles y aumento de la mortalidad (incluso se ensayó como un fármaco para el tratamiento del síndrome de Cushing). Por esta razón, no es un fármaco de primera línea, pues el efecto se produce aún tras una única administración del fármaco, y el efecto es acumulativo ante administraciones repetidas (hecho muy común en este tipo de pacientes, que suelen requerir sedaciones profundas de manera frecuente: cardioversiones, exploraciones diversas...). Y desde luego, su uso en perfusión continua está totalmente contraindicado.

Es un fármaco más dentro de nuestro arsenal de drogas, e importante sin duda, pero pienso que con unas indicaciones muy concretas y que no puede ni mucho menos ser considerado como la droga de elección para ningún procedimiento, sino más bien, para grupos de pacientes de riesgo ante la depresión hemodinámica. Y sobretodo, nunca en administraciones repetidas en cortos espacios de tiempo.

Lydia Salvador Gozalbo
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Clínic i Provincial. Universidad de Barcelona
, Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2002.

Bibliografía

  1. Palencia ESedación con etomidato para procedimientos cortos. REMI 2002; 2 (7): 400.
  2. Wagner RL, White PF, Kan PB, Rosenthal MH, Feldman D. Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N Eng J Med 1984; 310: 1415-1421. [Medline]
  3. Preziosi P, Vacca M. Adrenocortical suppresion and other endocrine effects of etomidate. Life Sci 1988; 42: 477-489. [Medline]
  4. Engelhardt D, Weber MM. Therapy of Cushing's syndrome with steroid byosinthesis inhibitors. J Steroid Biochem Mol Biol 1994; 49: 261. [Medline]

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al a
rtículo nº 400. Vol 2 nº 7, julio 2002.

Autor: Eduardo Palencia Herrejón

Sedación con etomidato para procedimientos cortos

De forma prácticamente simultánea con el artículo de Vinson et al publicado en el Annals of Emergency Medicine (1) y comentado en REMI (2), se ha publicado otro estudio, de diseño muy similar, en la revista Pharmacotherapy (Keim et al, 3). En dicho estudio se evaluó la eficacia y seguridad del etomidato para procedimientos cortos y dolorosos en 48 pacientes no intubados en un servicio de urgencias. Se trataba de pacientes jóvenes (34 años de media), sin problemas cardiorespiratorios aparentes, en los que el hipnótico se utilizó casi siempre para facilitar la reducción de fracturas y luxaciones, y en unos pocos casos para colocación de tubos de tórax, drenaje de abscesos, desbridamiento de heridas, realización de TC, y procedimientos similares, muy habituales en servicios de urgencias hospitalarios. Se utilizó una dosis media de etomidato de 16 mg, y, aunque hubo algunos efectos adversos, ningún paciente requirió intubación, ni precisó ingreso en el hospital ni se prolongó su estancia en Urgencias como consecuencia de la sedación. Se trata el de Keim de un estudio con grandes limitaciones, retrospectivo, en el que no se aclaran los criterios seguidos para utilizar etomidato, el estado cardiovascular y respiratorio previo de los pacientes ni el nivel de sedación perseguido o alcanzado.

Tanto en el estudio de Keim como en el de Vinson se trataba a pacientes estables, en contraposición a la indicación habitual del etomidato, reseñada en su comentario por Lydia Salvador, de pacientes inestables con hipotensión o problemas cardiacos subyacentes. Ambos estudios y otros publicados recientemente se circunscriben en la tendencia a una asunción progresiva por parte de no anestesiólogos de responsabilidades en la sedación moderada y profunda de sus pacientes (4, 5), especialmente en los servicios de urgencias. La sedación profunda para procedimientos cortos es necesaria frecuentemente en urgencias y emergencias intra y extrahospitalarias y en Cuidados Intensivos, y el arsenal terapéutico disponible no es muy amplio: disponemos de propofol, thiopental, ketamina y etomidato. Se podría añadir a la lista el midazolam, aunque para inducir sedación profunda sus efectos son algo más prolongados. No están claras las ventajas y desventajas de añadir un analgésico opiáceo al fármaco hipnótico-sedante, aunque parece probable que esta práctica añada bienestar al enfermo a costa de un mayor riesgo de efectos secundarios.

El etomidato ha recibido poca atención como hipnótico-sedante para procedimientos distintos a la intubación de secuencia rápida, a pesar de estar disponible para uso clínico desde 1957 y de sus favorables propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. Su uso en los servicios de urgencias solo se ha empezado a estudiar, salvo excepciones, en los últimos dos o tres años; aunque no existen estudios comparativos amplios con otros fármacos, el "curriculum" del etomidato lo hace sin duda un fármaco de primera línea para inducir sedación profunda durante procedimientos cortos y dolorosos en pacientes no intubados, y los datos disponibles en pacientes sin inestabilidad hemodinámica, como los presentados en los dos estudios citados, así lo avalan.

El dolor en el sitio de inyección es un problema común a muchos fármacos intravenosos, incluyendo el propofol, que en los estudios citados fue raro y sin importancia en el caso del etomidato; lo mismo ocurre con la aparición de mioclonias, infrecuente y sin relevancia. La supresión suprarenal no representa un problema cuando se utilizan dosis aisladas, como se ha puesto de manifiesto en un estudio reciente (6), prospectivo y aleatorizado, en el que se estudiaron los efectos sobre la función suprarenal en pacientes de un servicio de urgencias en los que se administró una dosis de 0,3 mg/kg para intubación: los niveles de cortisol se mantuvieron en rango normal en todos los pacientes que recibieron etomidato; un test corto de ACTH de 4 horas se encontró alterado en los pacientes que recibieron etomidato, pero los test a las 12 y 24 horas fueron normles, y no hubo problemas clínicos derivados.

Sin embargo, la principal limitación en lo que respecta a la aplicabilidad de los estudios citados en nuestro manejo diario sobre pacientes críticos, radica en que en ambos estudios el etomidato se empleó en pacientes estables con poco riesgo de presentar inestabilidad hemodinámica y respiratoria; sus efectos secundarios lógicamente serán mayores en enfermos críticos que los reseñados en estos estudios. Resulta fundamental que el etomidato, como otros fármacos anestésicos y sedantes intravenosos que pueden deprimir los reflejos de la vía aérea y provocar depresión respiratoria y hemodinámica, sean utilizados solo por personal competente que disponga de los conocimientos teóricos y de suficientes recursos materiales y técnicos para actuar de forma adecuada en caso de producirse complicaciones (7).

Bibliografía:

  1. Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann Emerg Med 2002; 39: 592-598. Texto completo: [HTML] [PDF]
  2. Palencia ESedación con etomidato para procedimientos cortos. REMI 2002; 2 (7): 400.
  3. Keim SM, Erstad BL, Sakles JC, Davis V. Etomidate for procedural sedation in the emergency department. Pharmacotherapy 2002; 22: 586-592. [Resumen Medline] Texto completo [HTML] disponible en Medscape, previo registro gratuito.
  4. American Society of Anesthesiologists 1999. Continuum of Depth of Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia [HTML].
  5. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists, 2001. Texto completo [PDF 211K]
  6. Schenarts CL, Burton JH, Riker RR. Adrenocortical dysfunction following etomidate induction in emergency department patients. Acad Emerg Med 2001; 8: 1-7. [Resumen Medline]
  7. Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations: Standards and Intents for Sedation and Anesthesia Care. [HTML]

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Gregorio Marañón, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2002.

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última modificación: 01/07/2007