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  Artículo nº 412
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 412. Vol 2 nº 7, julio 2002.
Autor: Vicente Gómez Tello

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¿Le es útil al enfermo y a la sociedad el tratamiento agresivo del coma de origen no traumático?

Artículo original: Hamel MB, Phillips R, Teno J, et al. Cost effectiveness of aggresive care for patients with nontraumatic coma. Crit Care Med 2002; 30: 1191-1196.

Introducción: El pronóstico de los pacientes con coma no traumático es habitualmente desfavorable. La relación coste/efectividad no se ha estudiado en este tipo de pacientes, y constituye el objetivo de este análisis.

Resumen: Se reclutaron 596 pacientes reclutados en el estudio SUPPORT que sufrían coma no traumático. Se excluyeron causas reversibles de coma como cetoacidosis o uremia. Se estratificó a los pacientes en dos grupos en función de que presentasen a las 72 horas de ingreso los siguientes criterios de riesgo adverso publicados previamente(*): edad > 70 años, respuesta motora anómala, ausencia de respuesta verbal, ausencia de respuesta al dolor y creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl. Se calculó la diferencia de coste/QUALY (año de vida ajustado a la calidad) en el cuarto día de hospitalización entre pacientes a los que se seguía tratando de manera intensiva y aquellos a los que se interrumpía las medidas de soporte avanzado (RCP y ventilación mecánica) por tener órdenes previas de no resucitación. La media de edad de los pacientes fue de 67 años; y dos meses tras iniciar el estudio el 69% habían muerto, el 19% tenía secuelas neurológicas graves y sólo el 7% había sobrevivido aceptablemente. En los pacientes de bajo riesgo la mortalidad al año fue del 58% en enfermos con tratamiento agresivo, y del 95% sin él. En los de alto riesgo la mortalidad fue similar en ambas ramas de intervención: 95% vs 99%. El incremento de coste del tratamiento agresivo en enfermos con más de tres factores de riesgo fue de 140.000 $ (1998) por QUALY y de 80.000 $ en enfermos con 1-2 factores. Estos costes incluían la hospitalización y los cuidados extrahospitalarios.

Comentario: El aspecto más criticable de este estudio es que el "punto de corte pronóstico" al cuarto día pudiera parecer arbitrario en enfermos con diversas causas de coma, ya que las estrategias son diferentes en una hemorragia intracerebral que en una hemorragia subaracnoidea o en un shock hipovolémico; además hasta un 15% de los enfermos no tuvo una causa clara de coma, lo que hace arriesgado realizar predicciones. No obstante, las conclusiones de los autores parecen adecuadas. La estratificación de pacientes por riesgo y la limitación precoz del esfuerzo terapéutico en enfermos neurológicos con mal pronóstico, aun considerando el dilema ético, son decisiones que nos competen como profesionales si no queremos dar tratamientos inútiles y costosos, sin ningún beneficio sobre la calidad de vida. Para ello el buen juicio y las herramientas pronósticas son esenciales.

Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2002.

Enlaces:

Palabras clave: Relación coste/efectividad, Coma, Pronóstico.

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última modificación: 01/07/2007