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Acerca
del estudio CURE: clopidogrel en el
síndrome coronario agudo
Quisiera expresar algunas discrepancias sobre el artículo
de Khot y Nissen (1) recientemente referenciado en REMI, acerca de la
significación clínica del estudio CURE (2):
-
Los
autores afirman textualmente que
“(…) aunque los resultados específicos relativos a muerte, infarto de miocardio o ictus son numéricamente
favorables al clopidogrel, las diferencias para muerte e ictus no son
estadísticamente significativas. Por tanto, el clopidogrel no reduce
la mortalidad”. Aparentemente Khot y Nissen identifican la ausencia
de significación estadística con la no existencia de asociación,
ignorando que un contraste negativo puede ser debido tanto a una hipótesis
nula cierta como a la
existencia de error de tipo II. En el caso que nos ocupa, con una baja
mortalidad en el grupo control (del 5%), para detectar una reducción
relativa de la mortalidad del 10% (con un poder estadístico del 80% y
un nivel de significación del 5%) habría sido necesario reclutar
25.697 pacientes en cada grupo. Ante
la remota viabilidad de semejante estudio, el lector debería concluir
simplemente que “no se han podido demostrar” diferencias de
mortalidad, pero en modo alguno que esas diferencias no existen. En
estos casos, el examen del intervalo de confianza (precisión) del
riesgo relativo puede resultar clarificador, al mostrar que un
resultado como el obtenido en el CURE es “compatible” tanto con
una reducción de la mortalidad cardiovascular del 31% como con un
aumento del 8%.
-
En
segundo lugar, Khot y Nissen sostienen que en el CURE se utiliza una
definición poco restrictiva de infarto, basada en la elevación de
troponina, lo que, según los autores, restaría relevancia a la
reducción del riesgo de infarto detectada en el ensayo. En este
punto, sin embargo, hay que recordar que las diferencias fueron
mayores para infarto con onda Q (riesgo relativo 0,60; IC 95%
0,48-0,76) que para infarto no-Q (riesgo relativo 0,89; IC 95%
0,74-1,07). Parece por tanto, que el clopidogrel se asocia con una
reducción de “verdaderos infartos”, y no sólo con una reducción
de “microinfartos”, como sugieren los autores.
-
En
tercer lugar, Khot y Nissen hacen una estimación intuitiva (no explícita)
de la relación riesgo-beneficio del clopidogrel en el síndrome
coronario agudo sin elevación de ST. En los últimos años disponemos
de herramientas explícitas (3), que pueden contribuir a clarificar la
relación riesgo-beneficio en el paciente individual. En el caso del
CURE, dichos parámetros sugieren que el clopidogrel es útil en una
diversidad de escenarios clínicos (tabla 1):
-
En las condiciones basales del
estudio CURE (riesgo de presentar el evento del 11,4%, riesgo de
hemorragia grave del 2,7%, riesgo relativo para evento primario de 0,8 y
riesgo relativo de hemorragia de 1,38), de cada 44 pacientes tratados con clopidogrel se evita un evento,
que se hubiera producido si estos 44 pacientes hubieran sido tratados sólo
con aspirina. A su vez, de cada 98 pacientes tratados se produce una
hemorragia grave. En otras palabras, por cada hemorragia debida al
clopidogrel, se evitaron 2 eventos cardiovasculares. Si asumimos que un evento prevenido tiene un impacto para el paciente 3 veces
superior al de una hemorragia (4), ello supone que, de acuerdo con las preferencias del paciente, el tratamiento con clopidogrel tiene casi 7 veces más
posibilidades de ayudarle que de perjudicarle.
-
En pacientes con perfil desfavorable (riesgo basal igual a la
mitad y riesgo de hemorragia igual al doble que los pacientes
incluidos en el CURE), el número necesario a tratar para evitar un
evento asciende a 88, mientras que el número a tratar para provocar
una hemorragia se reduce a 49. Sin embargo, incluso en este caso, si asumimos las
preferencias anteriores, el LHH sigue siendo superior a 1 (existen más
posibilidades de beneficiar que de dañar al paciente si se
administra clopidogrel).
-
Sólo en el tercer escenario (pacientes de bajo riesgo de
eventos cardiovasculares y aversión al evento de hemorragia grave,
por ejemplo un testigo de Jehová), el LHH cae a 0,5 (el tratamiento
tiene dos veces más posibilidades de perjudicar que de ayudar al
paciente).
Jaime Latour-Perez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario de Elche
Conflictos de interés: Ninguno.
Referencias:
-
Khot UN, Nissen SE. Is CURE a cure for acute coronary syndromes?
Statistical versus clinical significance. JACC 2002; 40: 218-219.
[Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
The
Clopidogrel in Unstable Angina To Prevent Recurrent Events Trial
Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in
patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N
Engl J Med 2001; 345: 494-502.
[Resumen
Medline] [Texto
completo]
-
McAlister
FA, Straus SE, Guyatt GH, Haynes RB. Users' guides to the medical
literature: XX. Integrating research evidence with the care of the
individual patient. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA
2000; 283: 2829-2836.
[Resumen
Medline]
-
Latour-Perez J. Uso de los
antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en el síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST. Importancia del riesgo
individual y de las preferencias del paciente. Med Intensiva 2001; 25:
229-235.
[Resumen]
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29K]
|
Tabla I:
Estimación del LHH* en pacientes con síndrome coronario agudo sin
elevación del ST
tratados con clopidogrel
|
| |
Escenarios |
|
Basal
(estudio CURE) |
Bajo riesgo
coronario, propensión a la hemorragia |
Bajo riesgo
coronario, aversión a las transfusiones |
| NNT |
44 |
44 |
44 |
| NNH |
98 |
98 |
98 |
| f (NNT) |
1 |
0,5 |
0,5 |
| f (NNH) |
1 |
2,0 |
1,0 |
| NNT ajustado |
44 |
88 |
88 |
| NNH ajustado |
98 |
49 |
98 |
| Razón de disutilidad |
3 |
3 |
0,5 |
| LHH (ajustado a las preferencias) |
6,98 |
1,67 |
0,56 |
|
*Abreviaturas:
NNT: número necesario a tratar; NNH: número necesario para dañar; f:
propensión a los eventos (favorables o desfavorables), en comparación
con el escenario basal; LHH: posibilidad de beneficiar frente a hacer daño. |
Enlaces:
- Gómez
Tello V. ¿Es
el clopidogrel una solución real para el síndrome coronario agudo?. REMI 2002; 2 (9): 442.
- Palencia E. CURE: Clopidogrel, indicado en el síndrome coronario
agudo.
REMI 2002; 2 (3): 339.
- McAlister
FA, Straus SE, Guyatt GH, Haynes RB. Users' guides to the medical
literature: XX. Integrating research evidence with the care of the
individual patient. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA
2000; 283: 2829-2836. Texto completo de la publicación original
disponible de forma gratuita en la web de Centres for Health Evidence:
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Palabras clave: Clopidogrel,
Síndrome coronario agudo, Prevención, Tratamiento.
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