|
| |
|
Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Lectura nº 4. Vol 2 nº 11, noviembre 2002
Autores: Jose María Tenías Burillo
y Vicente Ruiz García
|
[ Arriba ]
|
[ Anterior ]
|
|
Tipo
de facultativo y resultados clínicos de los pacientes atendidos en UCI.
Una revisión sistemática
El
trabajo de Pronovost et al publicado recientemente en JAMA
tiene como objetivo valorar la relación entre el tipo de organización de
una UCI en relación al facultativo responsable de la atención del
paciente (intensivista o no intensivista) con dos indicadores clínicos de
resultado (outcomes): mortalidad (hospitalaria y en la UCI) y duración de
la estancia (hospitalaria y en la UCI).
Para ello los autores realizan una revisión sistemática
con un metaanálisis. La metodología incluye una búsqueda en diferentes
bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane library) y revisan
manualmente los resúmenes de Congresos
Americanos de Intensivos, Pulmón y Cirugía Torácica en busca de
trabajos relevantes.
La
selección de los estudios y la recogida de datos fue realizada de forma
independiente por dos de los autores. Los dos revisores eran
intensivistas. La concordancia entre ambos observadores fue muy alta en la selección de los artículos (96%) y de los abstracts
(99%).
Finalmente
seleccionaron 26 estudios. Todos eran estudios observacionales,
predominando el diseño de cohortes con un grupo de control histórico
(diseños antes-después). La mayoría de los trabajos habían sido
realizados en Norteamérica (77%) y el resto, a partes iguales, en Europa
y Asia.
Los
autores evaluaron la calidad de cada estudio teniendo en cuenta tres
aspectos: la duración del
seguimiento (consideran de mayor
calidad aquellos estudios con una duración menor de 2 años respecto a
duraciones mayores), el control de factores de confusión (mayor calidad
si se habían ajustado con escalas de gravedad validadas como el APACHE
respecto a otro tipo de ajuste) y el grado de en el que se había
completado el seguimiento de los pacientes (mayor calidad si era mayor del
90%).
Los
resultados se analizaron comparando la mortalidad y la estancia entre dos
grupos: UCIs de “alta intensidad” atendidas directamente por
intensivistas o en las cuales al menos todo paciente ingresado es evaluado
por un intensivista en comparación con UCIs de “baja intensidad” en
las que la consulta con el intensivista era electiva o bien no había
disponibilidad de ser
atendido o consultado por un especialista. Los resultados se expresaron
mediante una medida de asociación (Odds Ratio, OR) cuyo valor si es
inferior a 1 indica un menor riesgo de mortalidad en las UCIs de alta
intensidad respecto a las de baja intensidad y viceversa. Las diferencias
en los días de estancia se resumen como una reducción porcentual media
de la estancia en las UCIs de alta intensidad respecto a las de baja
intensidad.
Los
resultados de mortalidad tanto hospitalaria como en la UCI favorecen a las
unidades de “alta intensidad“(en las cuales la evaluación y el
control desde el inicio es por un intensivista) en todos los estudios
revisados (con OR por debajo de la unidad) excepto en uno. Se estima, como
resumen, que en las UCIs de “alta intensidad” la mortalidad
hospitalaria se reduce en un 29% (IC 95% 18 a 38%) y la mortalidad en UCI
en un 39% (IC 95% 25 a 59%) respecto a la encontrada en las UCIs de
"baja intensidad".
Respecto
a la duración de la estancia se observan resultados más discordantes,
aunque en general predominan los estudios en los que la estancia
hospitalaria y la de UCI es más corta en la UCIs de alta intensidad que
en las de baja intensidad.
Aunque
en este estudio identificamos los elementos que caracterizan una revisión
sistemática debemos resaltar algunas limitaciones, la mayoría de ellas
reconocidas por los propios autores:
El
diseño de los estudios analizados no parece ser el más idóneo
La mejor manera de mostrar la eficacia de una
determinada intervención (en este caso la organización de una UCI) es un
estudio experimental (por ej. ensayo clínico) con una asignación
aleatoria de la intervención en ambos grupos y un seguimiento por igual
de los mismos. Por razones éticas este tipo de diseño no suele ser
posible. Sin embargo, hemos de ser conscientes de que los estudios no
experimentales u observacionales son más sensibles a la aparición de sesgos
(errores cometidos en la fase de diseño y/o análisis de un estudio) que
comprometen la validez de los resultados obtenidos.
Exhaustividad
de la información recogida
Los autores realizan un esfuerzo importante por obtener información
relevante pero creemos que deberían haber revisado también los trabajos
escritos en otros idiomas aparte del inglés (un total de 294 trabajos han
sido descartados por esta causa, que si hubieran sido seleccionados en la
misma proporción que el resto hubiera supuesto 4 estudios más sometidos
a análisis). También echamos de menos un esfuerzo adicional por buscar
en otras fuentes de información no publicadas (por ej. tesis, informes de
entidades públicas o privadas) o en los resúmenes de otros congresos,
además de los norteamericanos. Finalmente no hacen referencia al contacto
personal con los autores, aspecto que ayuda a recabar información que no
aparece en la publicación, sobre todo en los abstracts. De todas maneras,
los autores refieren que han descartado la presencia de un sesgo de
publicación, mostrando un diagrama (funnel plot) que de una manera algo
optimista es visto como simétrico (indicador de ausencia de un sesgo de
publicación). Podrían haber utilizado algún método estadístico para
ayudar a la interpretación de esta simetría (por ej, el test propuesto
por Egg y Mazumdar que evalúa la correlación entre los efectos estimados
y sus varianzas).
Heterogeneidad
de los estudios
De
la evaluación de las tablas
observamos que los estudios muestran una gran heterogeneidad respecto a
diferentes características, como el diseño, tipo de UCI y
la presencia de posibles sesgos de confusión o de sesgos
relacionados con el tiempo de seguimiento. Una manera de valorar la
influencia de la heterogeneidad es la realización de un análisis de
sensibilidad que consiste en analizar las variaciones de los resultados
dependiendo de las características de los estudios. Por ejemplo, en los
estudios con un riesgo menor de sesgo de confusión la asociación
estimada es más conservadora (OR efectos aleatorios = 0,74) que en aquéllos
en los que existe un mayor riesgo de confusión (ORea = 0,49). Lo mismo
ocurre cuando diferenciamos los estudios según la presencia de un posible
sesgo de seguimiento (ORea = 0,36) o sin él (ORea = 0,76).
Aunque
los autores afirman que no habían encontrado heterogeneidad cuantitativa,
al reanalizar los datos hemos comprobado que sí la hay (por ej. Q de
Cochrane para la mortalidad hospitalaria muestra una heterogeneidad estadísticamente
significativa).
Otro aspecto que los
autores reconocen como una posible limitación es si la mortalidad y la
estancia son los mejores indicadores de la asistencia en una UCI ya que
ambos pueden ser reflejo de otros aspectos no relacionados con la atención
directa al paciente y que sobre todo en los estudios de cohortes históricas
pueden haber variado de un periodo de análisis a otro.
Finalmente
no debemos pasar por alto la procedencia de los autores de la revisión
(tres de ellos intensivistas) y la posibilidad de un conflicto de
intereses. Teniendo en cuenta el objetivo del estudio y las posibles
repercusiones que los resultados pueden tener en la organización de estas
unidades asistenciales podría haberse planteado la realización de la
revisión a personas ajenas al tema analizado.
Concluyendo,
opinamos que se ha realizado un gran esfuerzo en demostrar algo para lo
que carecemos de las evidencias más sólidas (estudios experimentales)
pudiendo mejorar el control de algunos sesgos y resumiendo en una medida
única una realidad que desde el principio se asume que es heterogénea.
No
estamos de acuerdo con aquellos autores que creen que no deberían
llevarse a cabo revisiones sistemáticas de estudios observacionales, pero
sí en que a este tipo de estudios deberían serle exigidos el mayor rigor
posible en su realización debido al alto riesgo de aparición de sesgos
que pudieran comprometer la validez
de los resultados.
Jose María Tenías Burillo.
Servicio de Medicina Preventiva
Hospital Lluis Alcanyis, Xàtiva (Valencia)
Vicente Ruiz García.
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Hospital La Fe (Valencia)
Palabras clave: Sesgo
de selección, Sesgo de idioma, Heterogeneidad, Conflicto de intereses,
Revisión sistemática, Metaanálisis, Metodología.
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
Ir a la cabecera de la página
Envía tu comentario
para su publicación
|
Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario a la
lectura nº 4. Vol 2 nº
11, noviembre 2002.
Autor: Ricard
Jordà Marcos
Sr.
Director:
He leído
con sumo interés los comentarios y la exhaustiva revisión que los Dres.
Tenías y Ruiz (*) han
realizado del estudio de Pronovost PJ
et al. (1) sobre la repercusión de la presencia de intensivistas
en las UCIs, y me agradaría poder añadir unos comentarios.
Probablemente
el punto más trascendente es saber si, según
los autores, los resultados del estudio han de considerarse invalidados
dadas las deficiencias metodológicas que han observado. Y
respecto a éstas,
quisiera hacer unas puntualizaciones, no del diseño del estudio que está
perfectamente criticado, sino respecto a algunos de los conflictos
enunciados.
Que
el estudio haya sido realizado por intensivistas
no debe cuestionar la validez de los resultados, puede considerarse
una objeción metodológica pero ello no conlleva su manipulación. Otros
estudios han sido llevados a cabo por especialistas para valorar la
eficacia de su formación (2), y
sus resultados se han considerado incuestionables en cuanto a la necesidad
de esos profesionales en las áreas específicas de su formación.
Es
cierto que dado el prolongado tiempo de revisión se han modificado las
actividades terapéuticas en los pacientes críticos, sin embargo este
sesgo es asumible por los dos grupos estudiados. Sin embargo creo que el "outcome"
de mortalidad y estancia no solo es adecuado sino que es el más
importante cuando se valora una intervención. Y este es, desde mi punto
de vista, el tema más importante de discusión. No existe ninguna
intervención terapéutica desarrollada en los últimos años en que se
haya reducido la mortalidad en un 39%. Así el uso de angioplastia
primaria frente a fibrinolisis, en el IAM, representa una disminución de
la mortalidad alrededor del 1%, con una reducción de la morbilidad del 5%
(3, 4). Esta
mejor evolución ha hecho incluir la angioplastia primaria como práctica
recomendada dentro de las Guías correspondientes, y está llevando al
desarrollo de unidades hemodinámicas en numerosos hospitales con una
inversión en recursos humanos y materiales no cuantificable. El coste por
la intervención de un especialista en medicina intensiva es cero.
En
conclusión, y dada la
trascendencia de estos resultados,
debe exigirse que los pacientes en situación crítica sean tratados sin
demora por un especialista en medicina intensiva en una UCI.
Ricard
Jordà Marcos.
Servei de Medicina Intensiva. Hospital
Universitario Son Dureta.
Palma Mallorca
Bibliografía:
-
Pronovost
PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician
staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a
systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen
Medline]
-
Byl
B, Clevenbergh P,
Jacobs
F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, Thys JP.
Impact
of Infectious Diseases Specialists and Microbiological Data on the
Appropriateness of Antimicrobial Therapy for Bacteremia.
-
Zahn
R, Schiele R, Schneider S, et al. Primary angioplasty versus
intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: Can we define
patients benefiting most from primary angioplasty? JACC 2001; 37:
1827-1835.
-
Aversano
T, Aversano LT, Passamani E, Knatterud GL, Terrin ML, Williams DO,
Forman SA. Atlantic Cardiovascular Patient Outcomes Research Team (C-PORT).
Thrombolytic therapy vs primary percutaneous coronary intervention for
myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site
cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA
2002; 287: 1943-1951.
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
Ir a la cabecera de la página
Envía tu comentario
para su publicación |
Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario a la
lectura nº 4. Vol 2 nº
11, noviembre 2002.
Autor: Eduardo
Palencia Herrejón
La
importancia decisiva del intensivista para liderar la asistencia del enfermo
crítico
Pronovost et al (1)
realizan una revisión sistemática de la literatura publicada sobre un
aspecto crucial: ¿deben los enfermos críticos ser atendidos por
especialistas formados y entrenados para su manejo, o, por el contrario,
pueden ser atendidos por médicos no especialistas (quizá por su médico de
familia o su especialista de base, o por médicos "hospitalistas")?.
La conclusión de su revisión es de una claridad meridiana: la presencia de
intensivistas reduce la mortalidad hospitalaria en un 29%, además de
reducir la mortalidad en UCI y la estancia en UCI y en el hospital. ¿Cabe
un desenlace más relevante que la mortalidad? Esto supone, según
estimaciones publicadas (2),
que cada año la presencia de intensivistas en las UCI americanas podría
salvar más de 160.000 vidas. La trascendencia del resultado del metaanálisis
es tal que podemos afirmar que no existe ninguna otra intervención médica
que tenga un impacto mayor en la mortalidad hospitalaria, ni
probablemente ningún campo de la medicina en que el factor humano se
haya mostrado tan decisivo. En la página principal del club de lectura
de REMI (3) se encuentra una
tabla que intenta mostrar el impacto de los estudios que se van incluyendo,
tomando como base el del tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de
miocardio, un tratamiento incontestado que hay que aplicar a 55 enfermos
para salvar una vida. La proteína C activada habría que aplicársela a 16
enfermos con sepsis grave para salvar una vida, y la ventilación con volúmenes
bajos en la lesión pulmonar aguda y el SDRA a 11; todas ellas se consideran
medidas de altísima eficacia con esas cifras. Pues bien, el NNT para la
presencia de intensivistas es aún menor: de cada 9 enfermos críticos
atendidos por un intensivista, se salva una vida adicional con respecto a la
asistencia liderada por otros médicos. No hay más que multiplicar por el número
de enfermos atendidos en UCI para descubrir la enorme cantidad de vidas que
dependen de que los atienda el especialista adecuado.
La lectura nº 4 de REMI
(4) contiene un detallado análisis
realizado por los doctores Tenías y Ruiz sobre la revisión sistemática
publicada por Pronovost et al, a la que me gustaría añadir algunas
reflexiones y destacar algunas discrepancias. La impresión que me queda de
su lectura es que sus autores llevan a cabo un análisis mecanicista de la
revisión sistemática, sin llegar a entrar en la cuestión principal, que
es la validez externa de la misma y las implicaciones prácticas que pudiera
tener. Quizá al soslayar esos aspectos están en realidad indicando que no
le conceden ninguna validez externa y que de ella no se desprende ninguna
implicación práctica. En mi opinión, nada más lejos de la realidad.
Los autores de la crítica
parten de la premisa de que los estudios analizados en la revisión sistemática
de Pronovost son estudios observacionales, y no ensayos clínicos con
asignación aleatoria, y por tanto la evidencia que se puede obtener de los
mismos es menos firme y más sujeta a sesgos. Los cambios organizativos
por los que se modifica el funcionamiento de una unidad hospitalaria y
cambia el modo de atender a los pacientes son sin duda una intervención,
por lo que los estudios están evaluando el resultado de una intervención.
Son estudios experimentales si ha sido el investigador el que ha llevado a
cabo dicha intervención con el fin de evaluarla. Otra cosa es que no
se trate de ensayos clínicos aleatorizados, que en este tipo de
evaluaciones, como los autores reconocen, no son factibles: no se realizan ensayos
clínicos aleatorizados para estudiar la importancia de los cambios
organizativos o la importancia de un especialista en la atención de
determinado tipo de pacientes; no solo por razones éticas, sino también y
sobre todo por razones prácticas. Por tanto, no se pueden pedir imposibles.
¿debemos dejar de evaluar esa intervención por ello? ¿debemos al
evaluarla dar menos valor a sus resultados? Creo que no; los ensayos clínicos
aleatorizados son la herramienta idónea para estudiar determinadas
intervenciones terapéuticas, pero no todas. Los cambios organizativos se
estudian habitualmente mediante un diseño antes y después. Este tipo de
estudios tiene una problemática especial, que ha sido explicada
recientemente (5), y que
Pronovost et al en su revisión sistemática afrontan con toda seriedad. La
mayoría de los estudios incluidos en la revisión sistemática son estudios
de cohortes con controles históricos. La valoración de la extensión
temporal de los estudios para controlar un posible sesgo debido a las
tendencias temporales, la inclusión de todos los pacientes estudiados antes
y después, el control de posibles sesgos debidos a la gravedad de los
enfermos, la evaluación de la calidad de los estudios incluidos (que en la
mayoría de los casos es elevada), hacen que la revisión sistemática de
Pronovost tenga el máximo rigor metodológico, sujetándose además a los
que se consideran estándares de calidad en la publicación de metaanálisis
(6, 7).
Se quejan los autores de
la crítica de que la revisión sistemática de Pronovost et al se ciñó a
estudios publicados en inglés, que solo se recabó información de
congresos americanos y que no se contactó personalmente con los autores de
los estudios individuales para obtener información adicional. Todo eso está
incluido en los manuales de medicina basada en la evidencia. Sin embargo, no
es ni mucho menos evidente. Se ha evaluado el efecto que tiene para los
resultados de una revisión sistemática el ceñir la búsqueda a solo la
literatura inglesa, y no se ha encontrado ninguna evidencia de que existan
diferencias (8). Así, podemos
decir que la metodología de las revisiones sistemáticas que solo incluyen
literatura en inglés puede resultarnos chauvinista y descortés, pero no
influye en los resultados de la misma. Se me ocurre que de haber incluido
estudios europeos, como sugiere Abizanda en su editorial (9),
los resultados hubieran sido más favorables a la presencia de
intensivistas, porque en nuestro ambiente las UCI son en su mayoría UCI
cerradas, y la mayor parte de las que no lo sean incumplen los estándares
existentes en nuestro medio. En cambio, en Estados Unidos existe una tradición
larga de UCIs abiertas, y las diferencias entre ambos modelos es esperable
que sean menores que en los lugares en que no existe dicha tradición. De
modo que el sesgo de idioma no debe existir, o, de existir, estaría
ocultando una mayor ventaja de la presencia de intensivistas.
Respecto a las
conversaciones privadas con los autores de los estudios originales o el
rastreo de estudios no publicados solo cabe decir que se trata de unas
medidas arduas, difíciles de poner en práctica y de utilidad no
probada, que aportan información por lo general de menor calidad, imposible
de contrastar en muchos casos y que en vez de resultar útiles pueden
introducir más subjetivismo y menos fiabilidad a la revisión sistemática.
¿se espera encontrar con ellas algo distinto en la cuestión evaluada? ¿hay
razones para pensarlo? Si es así que se diga, y si no, que no se reste
valor al estudio.
Por último, los críticos
hablan de heterogeneidad de los estudios evaluados en el metaanálisis; sin
embargo, el dato incontestable es que de 17 estudios evaluados
para mortalidad hospitalaria, 16 encontraban una diferencia a favor de la
presencia de intensivistas, y el otro no la encontraba (aunque tampoco la
encontraba en contra), y lo mismo cabe decir de los otros resultados
evaluados (mortalidad en UCI y estancia en UCI y en el hospital). ¿deja esa
heterogeneidad lugar a dudas sobre el resultado final? Cualitativamente no:
haya la heterogeneidad que haya, la participación destacada de
intensivistas es preferible a su no participación. Cuantitativamente, la
magnitud del efecto dependerá lógicamente del tipo de enfermos atendidos
en cada estudio y de otras variables. En los enfermos de riesgo bajo, el
impacto de la presencia de intensivistas debe ser menor. Pero en este metaanálisis,
que demuestra una gran robustez (aunque no lo señalen así los autores de
la crítica) la diferencia cuantitativa es mínima. Según los
mismos datos que presentan los autores de la crítica, en los estudios con
menor riesgo de sesgo la ventaja de la presencia de intensivistas es
equivalente a la del análisis global: OR de 0,79 a favor de los
intensivistas en el análisis global, OR de 0,74 a favor de los
intensivistas en los estudios con menor riesgo de sesgo de confusión, y OR
de 0,76 a favor de los mismos en los estudios con riesgo bajo de sesgo de
seguimiento. No hay duda de que la heterogeneidad estadística encontrada,
que no refleja sino la heterogeneidad de la realidad existente, no modifica
las conclusiones: que la presencia de intensivistas reduce la mortalidad
hospitalaria, y que esta reducción es cuantitativamente muy importante.
¿Qué más decir? ¿Se
puede defender después de esta revisión que existan UCIs abiertas o a
cargo de médicos no intensivistas? ¿se puede pasar página e ignorar este
estudio? Hacerlo sí que sería una grave falta de responsabilidad. Como
dijo JL Vincent en un reciente editorial del Lancet (10):
"con la abundancia de evidencia existente sobre los beneficios de la
contribución del intensivista, es sorprendente que algunos no intensivistas
aún crean que ellos están cualificados para llevar la UCI; su posición es
cada vez más difícil de sostener". Yo añadiría que, después
del estudio de Pronovost, esa posición es ya del todo insostenible.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
palencia@bigfoot.com
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2002.
Bibliografía:
-
Pronovost
PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician
staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a
systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen
Medline]
The Leapfrog Group for
Patient Safety Rewarding Higher Standards: ICU Physician Staffing Fact
Sheet. [PDF
49K]
Club
de lectura REMI
Tenías
Burillo JM, Ruiz García V. Tipo de facultativo y resultados clínicos
de los pacientes atendidos en UCI: una revisión sistemática. REMI
2002; 2 (11): L4.
Sin autor. A primer on
before-after studies: evaluating a report of a "successful"
intervention. Eff Clin Pract 2002; 5: 100-101. [HTML]
[PDF]
Stroup DF, Berlin JA,
Morton SC, et al, for the meta-analyses of observational studies in
epidemiology (MOOSE) group. Meta-analyses of observational studies in
epidemiology: a proposal for reporting. JAMA 2000; 283: 2008-2012. [PDF
155K]
Moher D, Cook DJ,
Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of meta-analyses
of randomised controlled trials: the QUORUM statement. Lancet 1999; 353:
1896-1900. [HTML]
[PDF 27K]
Moher D, Pham B,
Klassen TP, Schulz KS, Berlin JA, Jadad AR, Liberati A. What
contributions do languages other than English make on the results of meta-analyses?. J
Clin Epidemiol 2000; 53: 964-972. [Resumen
Medline]
Abizanda R.
"Intensivistas: una presencia real, eficaz y eficiente". REMI
2002; 2 (11): E17.
Vincent JL. Need for
intensivists in intensive-care units. Lancet 2000; 356: 695-696.
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
Ir a la cabecera de la página
Envía tu comentario
para su publicación
|
Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Lectura nº 4. Vol 2 nº 11, noviembre 2002
Réplica de los autores: Jose María Tenías Burillo y Vicente Ruiz García
Estimado editor:
Ante el gentil ofrecimiento
de su revista para evaluar la calidad del artículo de Pronovost PJ et al
(1). queremos hacer una serie de
aclaraciones a propósito de las réplicas que la publicación de los
comentarios ha generado. En primer lugar no somos intensivistas
ninguno de los dos firmantes. No estamos familiarizados con la especialidad
y por tanto con la aplicabilidad de sus resultados en nuestro medio, aunque
entendimos que lo que se demandaba desde la revista era una visión externa
e imparcial. Los problemas que nos produce el artículo no son de validez
externa sino de validez interna. Compartimos desde una perspectiva de MBE
que este tipo de publicación es la mejor evidencia disponible y que con
ella se han de tomar decisiones, pero hay que demandar el mayor de los
rigores. Si por algo se caracteriza una revisión sistemática es por la
exhaustividad y la posibilidad de reproducir la misma. El hecho de que
Pronovost sea un experto y un referente que ha publicado el artículo de
mayor peso en el metaanálisis podría llegar a crear un conflicto de
intereses. Existe evidencia de que los expertos en los temas no son la mejor
opción para hacer una revisión sistemática
(2). Como comentaba Sackett los expertos que ya conocen “cual es la
mejor opción”y que “saben que es lo mejor” tienen mas
propensión a corroborar sus creencias de acuerdo a sus propios prejuicios.
El hecho de que dejen por revisar una parte importante de la literatura de
forma premeditada, a pesar de encontrar casi 300 referencias hace poco
exhaustiva la revisión. Si estas pudieran afectar a los resultados de la
misma no lo sabemos. Aun a pesar del artículo al que hace referencia el Dr.
Palencia (3) sobre Moher
(4) (centrado exclusivamente en la influencia del sesgo del idioma
sobre los metaanálisis de ensayos clínicos) sigue siendo una premisa de
calidad en las normas QUORUM (5)
sobre revisiones sistemáticas y en la Colaboración Cochrane el que se
incluyan lenguas distintas al inglés. Por otra parte que se reste
importancia a la heterogeneidad de los estudios, ó a la sugerencia de que
pueden faltar estudios con otros resultados, como sugiere el funnel plot no
nos parece baladí, porque podrían invalidar las conclusiones. Nos llama la
atención que el autor seleccione 4 estudios que incluye en la revisión y
que probablemente no localizaron por la búsqueda electrónica. ¿Por qué
seleccionó estos y no otros?.
Reconocemos
que se hacen esfuerzos por controlar los sesgos. Sin embargo, no se valora
la posible influencia que éstos pueden tener en los resultados. El hecho de
que las estimaciones realizadas con los estudios más sólidos sean más
conservadoras nos previene de que los sesgos en la selección de los
estudios puede influir en los resultados finales.
Tampoco
entendemos que solamente se muestren las diferencias no ajustadas entre los
dos tipos de UCI. Por ejemplo, en la tabla III, en los estudios que comparan
la mortalidad hospitalaria, en doce de ellos se realizaron estimaciones
ajustadas por riesgo; siete mostraron un valor de significación menor
(mayor valor de p) con las estimaciones ajustadas, con lo que las
diferencias entre ambos tipos de UCI se suponen menores de las mostradas
cuando se tenían en cuenta las diferencias en el grado de severidad de los
enfermos atendidos.
Resumiendo,
a pesar del esfuerzo realizado por los autores, siguen existiendo dudas
razonables sobre el proceso de selección de los estudios cuya influencia en
el resultado final nos es desconocida, y que nos obliga a ser cautelosos a
la hora de interpretar las conclusiones.
Dr. Tenías
Dr. Ruíz
- Pronovost
PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL.Physician
staffing patterns and clinical outcomes in
critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002;288:2151-62.
- Oxman
AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993;
31: 125-133.
- Palencia Herrejón
E. La importancia decisiva del intensivista para liderar la asistencia
del enfermo crítico. REMI
2002; 2 (11): L4.
- Moher
D, Pham B, Klassen TP, Schulz KS, Berlin JA, Jadad AR, Liberati A. What
contributions do languages other than English make on the results of
meta-analyses?. J Clin
Epidemiol 2000; 53: 964-972.
- Moher
D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
Mejora de la calidad de los
informes de los metaanálisis de ensayos clínicos controlados: el
acuerdo QUOROM. Rev
Esp Salud Pública 2000: 74;107-118.
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
Ir a la cabecera de la página
Envía tu comentario para
su publicación
|
|
