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  Artículo nº 522
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 522. Vol 2 nº 12, diciembre 2002.
Autor: Juan Carlos Montejo González

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Nutrición enteral en pacientes con cirugía cardiotorácica: ¿hay que tener en cuenta algo más que la hemodinámica?

Artículo original: Kesek DR, Akerlind L, Karlsson T. Early enteral nutrition in the cardiothoracic intensive care unit. Clin Nutr 2002; 21: 303-307.

Introducción: Los cuidados postoperatorios de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca o a cirugía vascular intratorácica están, habitualmente, centrados en la valoración de la situación hemodinámica y en los problemas hemorrágicos. El soporte nutricional, en la mayoría de las ocasiones, queda relegado hasta el momento en que el paciente puede iniciar la ingestión de dieta. Es evidente que con este planteamiento, que puede ser válido para la mayoría de los pacientes, hay un grupo de enfermos, formado por los que presentan una evolución postoperatoria más tórpida, que pueden encontrarse en riesgo de desnutrición.

Resumen: Los autores presentan un estudio descriptivo realizado en un centro con una actividad anual de 1.200 intervenciones bajo bypass cardiopulmonar. En los pacientes cuya evolución del primer día postoperatorio hacía prever una estancia en UCI prolongada se inició un protocolo de nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. Los autores refieren una aceptable incidencia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE, que se suspendió tras comprobar la tolerancia oral en la mitad de los casos. No obstante, la incidencia de neumonía aspirativa es elevada (del 10%), si bien los criterios aplicados para su diagnóstico fueron poco específicos. Los autores concluyen que, en este tipo de pacientes, la nutrición enteral es factible y presenta pocos problemas.

Comentario: El interés por el soporte nutricional, por vía enteral, en los pacientes intervenidos bajo cirugía extracorpórea debe ser bien recibido dado que supone un avance en la calidad de la asistencia que estos pacientes reciben. Como indican los autores del estudio, la aplicabilidad de la técnica no presenta grandes inconvenientes. No obstante, el protocolo de aplicación utilizado hace necesario que los pacientes reciban también un soporte nutricional por vía parenteral con el fin de garantizar el aporte de sus requerimientos energéticos.

Juan Carlos Montejo González
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.

Enlaces:

Palabras clave: Cirugía cardiaca, Cirugía vascular intratorácica, Nutrición enteral, Tratamiento.

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Comentario
Autores: Jesús López-Herce Cid y César Sánchez Sánchez

Nos gustaría hacer unos comentarios sobre el artículo "Nutrición enteral en pacientes con cirugía cardiotorácica: ¿hay que tener en cuenta algo más que la hemodinámica?".

1º El resumen del artículo ofrece muy pocos datos concretos (incidencia de complicaciones digestivas, tolerancia de la nutrición, aporte calórico, mortalidad), lo que nos impide a los lectores que no hemos leído el artículo original valorar de forma adecuada la importancia del estudio. En el resumen se refiere que los autores refieren una aceptable incidencia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE, pero no sabemos qué consideran aceptable.

2º Un 10 % de neumonía aspirativa es un porcentaje muy elevado, sea cuales sean los criterios utilizados para su diagnóstico, ya que teniendo en cuenta que la neumonía empeora de forma significativa el pronóstico del paciente crítico obligaría de entrada a rechazar este método nutricional.

3º ¿Qué características hacen diferente a un paciente sometido a cirugía cardiovascular o de otro paciente crítico con respecto al tipo de nutrición y al inicio de la misma?. Si es la alteración hemodinámica con posible isquemia esplácnica, estos pacientes son similares a los que presentan shock de otra etiología.

En nuestra experiencia con 350 niños críticamente enfermos tratados con nutrición enteral transpilórica y estudiados de forma prospectiva, en la que 212 (un 60 %) eran postoperatorios de cirugía cardiaca, no existió ninguna diferencia en la tolerancia de la nutrición, ni en la incidencia de complicaciones entre estos pacientes y el resto. No existieron diferencias en la tolerancia nutricional con respecto a la administración ni dosis de fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina, adrenalina, milrinona, nitroprusiato). En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca que precisan nutrición parenteral no son por complicaciones digestivas sino por la presencia de quilotórax que no mejora con dieta baja en grasas. La incidencia de neumonía nosocomial en nuestro estudio, es de un 10 %, sin diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía cardiaca y el resto, pero solo en 2 casos (0,5 %) la neumonía pudo ser de origen aspirativo. Según nuestros resultados los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular deben recibir nutrición enteral precoz igual que el resto de los pacientes críticos. En los pacientes que precisan ventilación mecánica la nutrición enteral transpilórica es bien tolerada, pudiéndose iniciar precozmente y alcanzando en menos de 24 horas el aporte nutricional deseado.

Jesús López-Herce Cid y César Sánchez Sánchez
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
pielvi@eresmas.net 

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Respuesta
Juan Carlos Montejo González

En respuesta al comentario al artículo nº 522: Nutrición enteral tras cirugía cardiotorácica, enviado por los Dres  Jesús López-Herce Cid y César Sánchez Sánchez, creo oportuno hacer las siguientes puntualizaciones:

1.- El comentario original enviado para su publicación en REMI contiene, en efecto, muy pocos datos concretos. En opinión del abajo firmante, la función de REMI no es la de presentar a los lectores interesados los datos numéricos de los estudios comentados, dado que dichos datos pueden encontrarse con facilidad recurriendo al artículo original que, en la mayoría de las ocasiones, y según el formato REMI, se encuentra "unido" al comentario. Por el contrario, la función principal de REMI es la de llamar la atención sobre la propia existencia del artículo y presentar a los lectores interesados la valoración, subjetiva, por supuesto, de las características que deben destacarse. En este sentido, el abajo firmante considera que, en ocasiones como la presente, "los árboles" de los números no dejarían ver "el bosque" de la importancia que el artículo pueda tener.

2.- El término "aceptable" para referirse a la incidencia de complicaciones gastrointestinales descrita por los autores del artículo no es utilizado por éstos, sino por el abajo firmante. Los datos descritos por los autores para el porcentaje de complicaciones por pacientes tratados (45% de aumento del residuo gástrico, 20% de diarrea asociada a la nutrición enteral y 16% de vómitos), permiten dicha calificación dado que se encuentran dentro del rango de incidencia descrita en otras publicaciones.

3.- El estudio fue realizado en pacientes adultos, con una edad media de 65 años (rango 23-82 años). Por lo tanto, la valoración del artículo debe entenderse en el entorno de pacientes en edad  adulta.

4.- En relación con las características diferenciales de estos pacientes con otros pacientes críticos respecto al inicio de la nutrición, estoy de acuerdo con los Dres López-Herce y Sánchez en que no debería existir ninguna diferencia. No obstante, todo el que haya tenido responsabilidad asistencial sobre pacientes adultos en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca o vascular torácica estará, sin duda, de acuerdo en que el soporte nutricional es "la última de las preocupaciones" en estos casos. Esto, evidentemente, puede no ser correcto y el hecho de seleccionar este artículo para su exposición en REMI pretendía, sobre todo, romper esta línea de pensamiento y conducir a la reflexión sobre la importancia del soporte nutricional también en estos pacientes.

5.- Un 10% de neumonía aspirativa en pacientes críticos con nutrición enteral puede ser una cifra muy elevada o muy baja, dependiendo de los medios utilizados para el diagnóstico de la misma. Por eso, el tema de la neumonía aspirativa en estos casos es uno de los campos pendientes de explorar. No obstante, posiblemente estaremos de acuerdo en que los medios empleados por los autores del artículo para diagnosticar la neumonía aspirativa ("aumento en la temperatura y/o en la proteína C-reactiva junto con hallazgos típicos en la radiografía de rutina según la valoración de un radiologo") son bastante inusuales y disminuyen, si no anulan, la validez clínica del dato aportado.

6.- Agradezco a los Dres López-Herce y Sánchez el interés por el comentario publicado en REMI y espero que el debate suscitado sirva para avanzar en el terreno del soporte nutricional del paciente crítico.

Juan Carlos Montejo González
Medicina Intensiva. Unidad Polivalente
Hospital 12 de Octubre. Madrid
jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

Referencias:

  • Varios autores. Proceedings of the North American Summit on aspiration in the critically ill patient. JPEN 2002: 26: S1-S80 [Búsqueda Medline]. Consensus Statement (S80-S85) [Resumen Medline]

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