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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Art. especial 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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La especialidad de Medicina Intensiva en Europa

Comentario: Lluis Cabré Pericas
Comentario: Pablo Monedero
Comentario: Antonio Blesa Malpica

A fin de garantizar la libre circulación de profesionales por la Unión Europea, como exige el tratado de Maastricht, en 1996 se publicó una directiva por la que los Estados miembros están obligados a armonizar sus sistemas de formación de especialistas médicos. Ya en 1958 se había creado en la entonces Comunidad Económica Europea la "Unión Europea de Especialistas Médicos" (UEMS) (1), cuya misión era establecer directrices para promover la convergencia de los países miembros en la práctica y la docencia de las especialidades médicas. En la especialidad de Cuidados Intensivos dicha labor armonizadora, asignada inicialmente a la sección de Anestesiología de la UEMS, quedó finalmente encomendada a una Comisión Conjunta Multidisciplinaria ("Mutidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine", MJCICM), que se pensó reflejaba mejor la naturaleza multidisciplinaria de la especialidad y contribuiría a evitar su fragmentación.

En la web de la UEMS se transcriben las notas de la reunión del 23 de octubre de 1998 celebrada en Bruselas, en la que se acordó la creación de la MJCICM (2), sin la participación de ningún intensivista español. En ella se hace referencia al sistema de especialidades vigente en España, único país de la Unión Europea en que la Medicina Intensiva era una especialidad primaria, señalándose que, al no ser especialidad primaria en al menos dos países, no se le podría dar tal consideración. El Dr. Burchardi, presidente de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) comenta en esta reunión que "los españoles están insatisfechos con el sistema de especialidades vigente en su país, y perciben que dicho sistema es producto de una decisión política" (????).

Las tareas (3) que se ha encomendado la MJCICM, formada en 1999, son:

  1. La armonización de la práctica y la formación en Cuidados Intensivos en Europa, con el establecimiento de unos requisitos mínimos.

  2. La evaluación individual de la formación de los especialistas por medio de un examen.

  3. La valoración y acreditación de la calidad de la formación y la práctica de los Cuidados Intensivos en los centros donde se realiza dicha formación, por medio de un programa de visitas.

Hay que señalar que ni la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) ni la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) tienen capacidad de voto en la Comisión, facultad que corresponde en exclusiva a los representantes de las especialidades primarias. Sobre un total de 20 miembros de la Comisión, los 3 representantes de la ESICM y el único representante de la ESPNIC tienen solo capacidad consultiva. Los tres representantes (como máximo) de la ESICM deben ser "preferentemente de distintas disciplinas", es decir, de distintas especialidades primarias, entre las que no se cuenta la Medicina Intensiva española. La estructura de la citada Comisión anula por tanto no solo cualquier capacidad de voto de los intensivistas españoles, sino que también nos priva de la posibilidad de expresar nuestras opiniones.

Desde su formación, la Comisión (MJCICM), con la aprobación de la UEMS, ha desarrollado las siguentes declaraciones y recomendaciones (4):

Definición de los Cuidados Intensivos

La Medicina de Cuidados Intensivos combina la actividad coordinada y en colaboración de médicos, enfermeras y otros profesionales en la asistencia a los pacientes con fallo de uno o varios órganos que supone riesgo vital, lo que incluye la estabilización después de intervenciones quirúrgicas graves. Implica un manejo continuo que incluye monitorización, diagnóstico, el soporte de las funciones vitales comprometidas y el tratamiento de las enfermedades subyacentes.

Condiciones estructurales para la formación en Medicina Intensiva

La competencia en Medicina Intensiva se puede adquirir por médicos que ya han conseguido su certificación en una especialidad primaria, como Anestesiología, Medicina Interna, Pediatría, Neumología, Cirugía, etc. Durante dos años más de formación específica a tiempo completo en Cuidados Intensivos debe completarse la adquisición de un conjunto específico de conocimientos y habilidades que configuran el programa de formación en Cuidados Intensivos. Pueden aceptarse de seis a doce meses del periodo de entrenamiento en la especialidad primaria como parte del periodo de formación específica si el programa educativo de la especialidad primaria incluye dicho periodo de formación a tiempo completo en Medicina Intensiva.

Formación médica continuada

Se establecerá de acuerdo a las recomendaciones y directrices publicadas de la UEMS, adaptadas a las propias de cada Estado.

Criterios para la acreditación de los centros para la formación en Medicina Intensiva

La Unidad de Cuidados Intensivos debe estar dirigida por un especialista autorizado para impartir formación de postgrado en Medicina Intensiva. Dicha autorización la otorgan las autoridades de cada país. Los cuidados del paciente deben proporcionarse de forma continua las 24 horas del día, por médicos especialistas en Medicina Intensiva y médicos en formación (residentes) de los distintos departamentos implicados en Cuidados Intensivos. La Unidad debe tener un mínimo de 6 camas, y el 40% de las estancias deben estar ocupadas por pacientes que reciben soporte vital (salvo que las normas de cada país sean más exigentes), y debe ofrecer al médico en formación la suficiente práctica para cumplir los requisitos especificados en el catálogo de la especialidad. El hospital debe disponer de servicio de consulta en determinadas áreas (pertenecientes a especialidades médicas, quirúrgicas y servicios centrales), servicios que estarán disponibles en el mismo hospital o cercanos a él.

En el número de noviembre de 2002 de la revista Intensive Care Medicine (5) se ha publicado un documento de la ESICM (6), que desarrolla los anteriores aspectos y concreta el programa básico de formación en la especialidad de Medicina Intensiva y el programa de visitas de acreditación a las unidades en que se vaya a impartir la formación en la especialidad. En el apéndice de esta publicación se listan los representantes actuales de las distintas secciones de la UEMS que conforman el Comité Conjunto. Dicho listado consta de 20 miembros: cuatro alemanes, tres holandeses, tres belgas, tres de Reino Unido y Escocia, dos suizos, dos portugueses, un irlandés, un danés, uno de procedencia no citada y, como no podía ser de otra forma con la estructura del Comité, ninguno español.

La Medicina Intensiva española no tiene voz ni voto en la construcción de la especialidad europea. Esta privación de derechos no es un hecho coyuntural o circunstancial, sino que se encuentra institucionalizada. Sea cual sea la vertebración de la especialidad europea en el futuro, debe exigirse como un derecho irrenunciable que se nos de un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.

Enlaces:

  1. Unión Europea de Especialistas Médicos [UEMS]

  2. Comisión Conjunta Multidisciplinaria de Medicina Intensiva (MJCICM) de la UEMS: Creación de la MJCICM (acceso comprobado 2 diciembre 2002)

  3. Comisión Conjunta Multidisciplinaria de Medicina Intensiva (MJCICM): [HTML] (acceso comprobado 2 diciembre 2002)

  4. Documento de la MJCICM: Propósito y objetivos; definición de Medicina Intensiva [HTML] (acceso comprobado 2 diciembre 2002)

  5. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM Statement: Intensive Care Medicine in Europe - structure, organisation and training guidelines of the multidisciplinary joint committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511. [Resumen]

  6. Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) [ESICM]

©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo especial 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002.
Autor: Lluis Cabré Pericas

El artículo que se cita del Intensive Care Medicine tiene varios errores de concepto, y no es de extrañar ya que los autores no son intensivistas. Confunden la especialidad médica con la unidad o el servicio de Medicina Intensiva. Creo que todos estaremos de acuerdo que el trabajo diario en la UCI es multidisciplinar (intensivistas, cirujanos, neumólogos, enfermeras, auxiliares, etc...); pero la especialidad es una especialidad médica, no de enfermeras, y la mejor forma de formar a los futuros intensivistas es la española. Es por eso que los suizos han realizado un sistema muy parecido al nuestro.

Últimamente ha salido un trabajo en JAMA que demuestra que la mortalidad y la estancia disminuyen en aquellas unidades que están llevadas por intensivistas. Creo que no tenemos que ceder, ya que nuestro modelo es el mejor y actualmente por lo menos en nuestro país así lo demostramos diariamente. Lo de la fusión e ideas similares han pasado a la historia ya que no hay nadie que se pueda equiparar a nuestro grado de conocimiento y preparación en cuanto al enfermo crítico se refiere.

A título personal creo que hay que defender nuestra especialidad a ultranza y aconsejar a nuestros compañeros europeos que cuando vengan a España si por desgracia enferman de forma grave, pregunten antes en el hospital en el que están, si hay servicio de MEDICINA INTENSIVA y por supuesto si está llevado por intensivistas. Si no es así mejor que se repatríen, por bien de su salud o que soliciten el alta voluntaria y sean trasladados a un centro hospitalario con garantías.

Lluis Cabré
Médico Intensivista
Vicepresidente de la SEMICYUC
10654lcp@comb.es

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo especial nº 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002

Autor: Pablo Monedero

Sr. Director:

El artículo del Dr. Palencia (1) refleja claramente la situación de la Medicina Intensiva española, aunque no sea cierto que “no tiene voz ni voto en la construcción de la especialidad europea” porque disponen de representantes en la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM). Su queja de “privación de derechos” y su exigencia “como un derecho irrenunciable que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea” es una contradicción, que refleja cómo los intensivistas “primarios” españoles pretenden ignorar la realidad. La realidad consiste en que la medicina intensiva es una especialidad multidisciplinar y que tanto la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) como la Comisión de Gobierno Europeo están de acuerdo en este concepto, como se afirma en la declaración de la ESICM publicada en septiembre (2). Pretender mantener en España una especialidad primaria de Medicina Intensiva es ir en contra de la construcción europea e impedir el libre movimiento de profesionales médicos, lo que no va a ser permitido por la organización médica ni por los órganos de gobierno europeos. La postura del Dr. Cabré en su comentario (3), que quiero suponer que no coincide con la posición oficial de la SEMICYUC a pesar de ser su vicepresidente, es el modo equivocado de afrontar el problema que tienen planteado los intensivistas “primarios” españoles. La medicina intensiva como especialidad primaria está en vías de extinción y no se arregla nada con afirmaciones ofensivas para nuestros colegas europeos (afirmar que los profesores De Lange, Van Aken y Burchardi no son intensivistas es vergonzoso) o arrogándose la exclusividad en la ciencia y experiencia del manejo de los pacientes críticos, despreciando el trabajo de otros profesionales que llevamos años cuidando adecuadamente a nuestros pacientes críticos. En Europa nosotros y nuestros colegas nos denominamos “anestesiólogos intensivistas” y el número de intensivistas anestesiólogos europeos es muy superior al de “intensivistas primarios” españoles. Es necesario un esfuerzo por parte de los actuales dirigentes de la SEMICYUC para no perpetuar el problema, engañando a los médicos que quieren formarse en medicina intensiva y que se les cierren las puertas en Europa por ofrecerles una especialidad primaria vía MIR, que no estará reconocida y que dejará de existir en breve. Los miembros de la SEMICYUC deben darse cuenta de que su trabajo no está amenazado, sino que para “que se nos dé un trato igual que a los especialistas de todos los demás estados miembros de la Unión Europea” necesitan buscar una solución que armonice nuestra organización y práctica en España a la existente y requerida en Europa. Esa solución pasa necesariamente por establecer conversaciones con otras especialidades médicas e iniciar las vías de acceso a la medicina intensiva a través de especialidades primarias, como Anestesiología, Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, ... para no perpetuar el problema español. ¿Tendrá la SEMICYUC la visión de futuro necesaria o habrá que imponérsela desde el exterior por presión política?

  1. Eduardo Palencia Herrejón. La especialidad de Medicina Intensiva en Europa. REMI 2002; 2 (12): A1.
  2. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM statement: Intensive care medicine in Europe – structure, organisation and training guidelines of the MJCICM of the UEMS. Intensive Care Med 2002; 28: 1505-1511.
  3. Lluis Cabré. Comentario al artículo especial nº 1, Vol 2, nº 12, diciembre 2002. REMI

Pablo Monedero, M.D., Ph.D., E.D.I.C.
Representante español en la Sociedad Europea de Anestesiología.
Miembro de la Sección de Críticos de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Director del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Clínica Universitaria de Navarra.
Profesor de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.
Clínica Universitaria. Facultad de Medicina/School of Medicine. Universidad de Navarra
Pamplona (ESPAÑA/SPAIN)
http://www.unav.es/anestesia/
Tfno: +34- 948- 255400. Busca/Page 343
Fax: +34- 948- 296500
e-mail: pmonedero@unav.es

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo especial nº 1. Vol 2 nº 12, diciembre 2002

Autor: Antonio Blesa Malpica

Sr. Director:

Tras la lectura detenida de la carta del Dr. Pablo Monedero, quisiera puntualizar algunas precisiones. En primer lugar, reclamar un derecho no se contradice  con su privación, sino que la reafirma. Se reclama aquello de lo que uno se siente privado. Y la realidad de España es que la Medicina Intensiva (MI) es una especialidad legalmente "primaria" desde 1978, tan primaria como la Anestesia y considerándonos los intensivistas tan "primarios" como nuestros colegas anestesistas. Si de opiniones se trata, el hospital es el paradigma de lo multidisciplinar. Llegando al absurdo, podríamos decir que la Anestesia, es asimismo multidisciplinar al precisar de la figura del cirujano, para completar su principal función, que es la de hacer que éste pueda trabajar y el paciente lo soporte. Sé que la anestesia tiene otros campos como puede ser el del dolor, si bien no se ha reconocido a Anestesia su monopolio…

No me extraña que tanto la UEMS como la Comisión de Gobierno Europeo sean de esa opinión, por que a fin de cuentas reflejan la opinión de profesionales que en sus países tienen a la MI como sub/superespecialidad. Así que por propia coherencia no pueden opinar de otra forma. Sin embargo de los Pirineos para abajo y en sus UCI lo que se evidencia es que la MI es tan especialidad como pueda serlo la Cardiología o la propia Anestesia. Al menos cumple con las premisas para serlo, como recordaba Abizanda en su escrito a esta misma web. Y me parece que intentar mantener la especialidad como independiente ni socava los principios constitucionales de la Unión Europea (UE), ni los intensivistas españoles debemos ser tan importantes como para que la UE corra peligro de disgregarse por ello.

El Dr. Monedero me perdonará, pero basta ojear el índice de cualquier texto de Anestesia para objetivar que se parece bien poco a cualquiera de Cuidados Intensivos. Tenemos áreas comunes, pero no somos iguales. También en libros de Medicina Interna puede encontrar capítulos de Cuidados Intensivos, sin que ello signifique la equiparación de especialidad. Y si me apura, en mi humilde entender, la MI es una especialidad tan horizontal, como la Medicina Interna, diferenciándose en tipos de pacientes, niveles de gravedad, aproximaciones diagnósticas, técnicas de monitorización y tratamiento… e incluso con otras especialidades a las que damos soporte tanto Vds. en el quirófano como nosotros después de él.

Nada tengo que objetar al anestesista que se dedica en exclusividad al paciente critico, aunque probablemente debió elegir la vía formativa de la MI cuando tuvo oportunidad de hacerlo. A fin de cuentas los intensivos españoles nacen hace 30 años, en la Clínica de la Concepción de mano del Dr. Jiménez Díaz (el Dr. Alfredo Arias, anestesista que fue su primer jefe) y fueron múltiples facultativos, de otras especialidades, los que optaron por dedicarse a este tipo de pacientes. Esta historia también se repitió en mi hospital, pionero de 1971, en el seno del Servicio de Anestesia, siendo cardiólogos, internistas, y anestesistas los que hicieron su elección exclusiva. Esos especialistas formaron la doctrina que luego nos enseñaron a los intensivistas "primarios". Así que no me parece procedente volver a reescribir la historia.

Y si es cuestión de número, pues para eso están las elecciones que ya sabemos que la democracia es el menos malo de los sistemas de representación popular. Quiero decir que los intereses de muchos, no deben aplastar los derechos de unos pocos (más o menos unos 3.000 en el país). Y si por ser exclusivos tenemos que desaparecer habremos de plantearnos, con las necesarias distancias, desde el futuro de la "Ñ" a la eliminación de olivos y vides, para mejor beneficio de franceses, italianos, y griegos.

La Medicina Intensiva española, en mi todavía humilde opinión, está asentada como una especialidad más, y no se arroga exclusividades, pero tampoco quiere injerencias de otros por numerosos que sean. Está demostrada la efectividad y eficiencia de los intensivistas en el cuidado del paciente critico (horrible denominación), que hasta el Wall Street Journal (Nov 21; 2002) se ha hecho eco del estudio de Pronovost origen de estas cartas.

Perder lo conseguido hasta ahora no parece camino recomendable, por mucho título de "anestesiólogo intensivista" que se desee colgar. O se es una cosa o la otra, pues los enciclopedistas desaparecieron de la faz de la tierra hace siglos. Y desde luego la imposición, no parece moneda de uso adecuada en la civilizada y culta sociedad europea.

Dos acotaciones pre-terminales: a) En el artículo que usted cita no aparece un solo español, ni siquiera anestesista, y b) La SEMICYUC no engaña a nadie, pues a nadie persigue para que se transforme en intensivista.

Y finalmente mi asombrada enhorabuena por la capacidad de videncia mostrada en su artículo. En cualquier caso no ha de preocuparse. Como "anestesiólogo intensivista" no tendrá problema ni en seguir construyendo Europa ni en el libre tráfico de profesionales médicos. El problema será solo nuestro que como intensivistas "primarios" no podremos disfrutar de los beneficios de la magna EUROPA. Sin acritud, un cordial saludo.

Antonio Blesa
Representante de mi mismo
Médico Intensivista (solo)

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última modificación: 01/07/2007