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Desfibriladores automáticos
implantables en prevención primaria y secundaria
Artículo original: Ezekowitz JA, Armstrong PW, McAlister FA.
Implantable cardioverter defibrillators in primary and secondary
prevention: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann
Intern Med 2003; 138: 445-452.
Introducción: La muerte súbita de
origen cardíaco (MSC) causa aproximadamente el 50% de las muertes
cardiovasculares. Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son
eficaces en la prevención de la MSC en pacientes con cardiopatía isquémica
avanzada, supervivientes a una parada cardiorrespiratoria secundaria a
fibrilación ventricular. El impacto en la supervivencia de otros pacientes
no está definido.
Resumen: El metaanálisis incluyó 8
ensayos aleatorizados y controlados de DAI frente a tratamiento
farmacológico o placebo, en pacientes con riesgo de MSC o arritmia
ventricular (taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular):
a) sin historia previa de arritmias sintomáticas y con evidencia de
insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica (prevención primaria) o b)
supervivientes de MSC o arritmia ventricular (prevención secundaria). El
grupo de prevención primaria fue subdividido en subgrupos de riesgo alto
(tasa esperada de MCS ≥ 5%) y moderado. Los estudios tienen como objetivo
primario de valoración la MSC o la mortalidad por cualquier causa. Los DAI
se asociaron a una disminución en el riesgo relativo (RR) global de MSC
cercana al 50% [RR, para los 8 estudios, de MSC de 0,43 (IC 95%:
0,35-0,53)]. Existe una disminución de la mortalidad por cualquier causa
en un tercio de los pacientes en prevención secundaria y, en el subgrupo
de riesgo elevado, en prevención primaria. Pero no existe beneficio en
pacientes con riesgo moderado en prevención primaria.
Comentario: Los estudios carecen de
suficiente potencia estadística. La inclusión del CAT (pacientes con
miocardiopatías primarias) genera confusión. Algunos estudios establecen
un período de seguimiento insuficiente, que puede hacer sobrevalorar la
utilidad del DAI en una enfermedad progresiva como la cardiopatía
isquémica, aunque también podría conllevar una infravaloración en otros
grupos. Carecemos de evidencia para recomendar los DAI sistemáticamente en
prevención primaria, incluso en pacientes con disfunción ventricular grave
de origen isquémico sin factores de riesgo para MSC adicionales.
Están pendientes de publicación otros
estudios: AMIOVIRT (Amiodarone
Versus Implantable Defibrillator in Patients with Nonischemic
Cardiomyopathy and asymptomatic Nonsustained Ventricular Tachycardia),
BEST-ICD (Beta-blocker Strategy plus Implantable Cardioverter
Defibrillator Trial), DEFINITE (Defibrillators in Nonischemic
Cardiomyopathy Treatment Evaluation), DINAMIT (Defibrillator in
Acute Myocardial Infarction Trial) y MAVERIC (Midlands
trial of empirical Amiodarone Versus ElectRophysiology-guided
Inteverntions and implantable Cardioverter-defibrillators).
Está en marcha el SCD-MeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure trial),
que se espera que permita delimitar las indicaciones en prevención
primaria.
Queda por valorar otros aspectos
relevantes, como la influencia en la calidad de vida y determinar en qué
subgrupos es una estrategia coste-efectiva.
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Tabla I. Estudios incluidos en el metaanálisis
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| Prevención primaria |
| MADIT |
Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial |
| CABG Patch |
Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial |
|
MUSTT |
Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial |
| MADIT II |
Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial II |
|
CAT |
Cardiomyopathy
Trial |
| Prevención secundaria |
| AVID |
Atiarrhythmic Versus Implantable
Defibrillators |
|
CASH |
Cardiac Arrest Study Hamburg |
| CIDS |
Canadian Implantable Defibrillators
Study |
Beatriz Sánchez Artola
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
Enlaces:
Palabras clave:
Desfibriladores implantables, Prevención primaria, Prevención secundaria,
Revisión sistemática.
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