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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 594. Vol 3 nº 4, abril 2003.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V: buenos resultados

Artículo original: van Loon J, Waerzeggers Y, Wilms G, Van Calenbergh F, Goffin J, Plets C. Early endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition. Neurosurgery 2002; 50: 457-465.

Introducción: Las dos causas de muerte más frecuentes en la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) son el resangrado, que es más frecuente en las primeras 24 horas, y los déficits isquémicos diferidos atribuidos a vasoespasmo, que se producen habitualmente varios días después y son más frecuentes en los casos con mayor sangrado y peor grado. Los pacientes que presentan coma inicial tienen un pronóstico ominoso, y en ellos las causas de muerte no están bien definidas, aunque en muchos casos se producen hidrocefalia, fácilmente tratable, e hipertensión intracraneal, de difícil control. La eliminación del riesgo de resangrado mediante la exclusión precoz del aneurisma facilita el tratamiento de las otras complicaciones, pero su eficacia y seguridad no se encuentran bien definidos en la actualidad.

Resumen: En un hospital se evaluó el tratamiento endovascular precoz en los pacientes con HSA grado V de la WFNS (puntuación de Glasgow menor de 7) atendidos durante 12 meses. Se excluyeron del análisis los sujetos con ausencia de reflejos de tronco, los que presentaban hematomas, que fueron evacuados quirúrgicamente, y los que presentaban hidrocefalia y mejoraron de grado tras el drenaje ventricular externo. Quedaron incluidos en el estudio 11 casos, que fueron tratados en las primeras 24 horas del ingreso mediante colocación de GDC, tras lo cual se mantuvo el tratamiento con heparina durante 24 horas y se realizó tratamiento de la hipertensión endocraneal y prevención activa del vasoespasmo mediante "triple H". Se evaluó la escala pronóstica de Glasgow (GOS) a los seis meses. 55% tuvieron desenlaces favorables (GOS 1-2) y 45% desfavorables (GOS 3-5). El 45% de los sujetos desarrollaron infartos cerebrales, y el 45% precisó derivación ventriculo-peritoneal. El tratamiento endovascular consiguió el cierre completo del aneurisma en 8 casos. Dos pacientes experimentaron resangrado, que no fue mortal. Los dos fallecidos de la serie lo fueron por hipertensión endocraneal refractaria.

Comentario: Se trata de la serie de casos que hasta ahora ha encontrado mejores resultados en la HSA grado V, y muestra que, incluso con Glasgow de 3 puntos tras la resucitación, se puede obtener un desenlace "favorable". A diferencia del estudio de Inamasu recién publicado en REMI, en éste se realizaron tanto la ventriculostomía como el tratamiento endovascular más precozmente, y quizá ésta sea la clave de sus excelentes resultados. No se han definido los factores predictores de la buena respuesta al tratamiento agresivo en los pacientes con HSA grado V. Los trabajos publicados hasta ahora son series de casos pequeñas y que han seguido pautas de manejo muy heterogéneas, por lo que es preciso realizar nuevos estudios y analizar series más amplias para definir en qué casos y de qué manera se debe acometer el tratamiento agresivo. Hasta entonces, probablemente debemos intentarlo en todos los casos, salvo los que se mantienen en coma profundo y tienen ausencia de reflejos de tronco.

Grados de la hemorragia subaracnoidea: Clasificación de la WFNS (World Federation of Neurologic Surgeons)

Grado Puntuación Glasgow Déficit focal (*)
1 15 Ausente
2 13-14 Ausente
3 13-14 Presente
4 7-12 Presente o ausente
5 3-6 Presente o ausente
(*): Afasia y/o hemiparesia o hemiplejia
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea.
La escala de la WFNS es más precisa y ha mostrado mejor correlación con el pronóstico que la escala de Hunt y Hess.

Grados de Hunt y Hess de la hemorragia subaracnoidea:

Grado Descripción
 1 Asintomático o cefalea y rigidez de nuca leves
 2 Cefalea y rigidez de nuca moderados o graves, parálisis de pares craneales
 3 Déficit focal leve, confusión, somnolencia
 4 Estupor, hemiparesia moderada o grave, inicia rigidez de descerebración
 5 Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia moribunda
Se añade un grado cuando hay una enfermedad sistémica importante (diabetes, hipertensión arterial, aterosclerosis avanzada, EPOC), o cuando se diagnostica vasoespasmo por angiografía.
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Abril 2003.

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Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, Aneurisma cerebral, Tratamiento endovascular, Pronóstico.

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última modificación: 01/07/2007