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Tratamiento endovascular precoz en
la hemorragia subaracnoidea grado V: malos resultados
Artículo original: Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, Kuroshima Y,
Mayanagi K, Ichikizaki K. Endovascular treatment for poorest-grade
subarachnoid hemorrhage in the acute stage: has the outcome been improved?.
Neurosurgery 2002; 50: 1199-1206.
Introducción: Tradicionalmente, los enfermos con
hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática grado V (comatosos) se han
tratado de forma conservadora, al considerarse que la cirugía tenía un
riesgo prohibitivo; los pocos supervivientes con una aceptable
recuperación neurológica eran intervenidos pasadas varias semanas para
prevenir la recidiva hemorrágica. Con esta estrategia, las muy escasas
posibilidades de supervivencia hacen cuestionarse la oportunidad del
manejo en UCI de dichos enfermos, para los que las medidas agresivas de
soporte vital apenas suponen una posibilidad de recuperación. Sin embargo, la
aparición en la última década del tratamiento endovascular ha hecho
replantearse la cuestión, permitiendo la exclusión precoz del aneurisma
con escaso riesgo; dicho tratamiento reduce en gran medida el resangrado y
permite prevenir y tratar agresivamente el vasoespasmo y los déficits
isquémicos diferidos, pudiendo todo ello suponer una mejoría del
pronóstico de estos pacientes.
Resumen: En un hospital se atendieron
en tres años 58 pacientes con HSA grado V de la WFNS
(Glasgow menor de 7 puntos). Los enfermos fueron atendidos desde
el ingreso en UCI, donde fueron resucitados y recibieron ventilación mecánica, monitorización de
PIC y tratamiento de la hipertensión endocraneal. Se excluyeron los que
mejoraron a grado IV o mejor después de las 12 horas (10/58), los que
requirieron cirugía por hematoma intracraneal (7 de 58) y los que seguían
a las 12 horas en coma arreactivo con reflejos fotomotores abolidos (19/58). Los 22
restantes constituyeron la serie de estudio, recibiendo tratamiento endovascular del aneurisma entre 12 y 48 horas desde el ingreso,
seguido de drenaje ventricular externo en caso de hidrocefalia y tratamiento "triple H" para prevenir el vasoespasmo, y fueron
comparados con 18 controles históricos. De los 22 pacientes, sobrevivieron el 36%
(por solo el 6% de los controles); sin embargo, la recuperación neurológica
solo se produjo en el 4,5% (1/22). La mejoría de la supervivencia se
produjo en los enfermos con puntuación de coma de Glasgow 6 puntos, pero
no entre los que tenían puntuaciones de Glasgow de 4 ó 5 puntos.
Comentario: El estudio pone de
manifiesto que, incluso con el tratamiento más agresivo, la gran mayoría
de los pacientes con HSA grado V no se recuperan. Los pacientes con 6 o más puntos en la escala de Glasgow
sin embargo, pueden tener posibilidades de recuperación. Queda una duda:
en 14 de los 22 pacientes se colocó drenaje ventricular externo, pero este
tratamiento se difirió hasta después de la embolización; si dichos
pacientes presentaban hidrocefalia desde el ingreso, el retraso en el
tratamiento pudo influir desfavorablemente en los resultados.
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Grados de la hemorragia
subaracnoidea: Clasificación de la WFNS (World Federation of Neurologic
Surgeons)
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| Grado |
Puntuación Glasgow |
Déficit
focal (*) |
| 1 |
15 |
Ausente |
| 2 |
13-14 |
Ausente |
| 3 |
13-14 |
Presente |
| 4 |
7-12 |
Presente o
ausente |
| 5 |
3-6 |
Presente o ausente |
(*): Afasia y/o hemiparesia
o hemiplejia
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea |
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
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Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Tratamiento endovascular, Pronóstico.
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