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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 606. Vol 3 nº 5, mayo 2003.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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El nitroprusiato mejora la hemodinámica en los pacientes con estenosis aórtica crítica y disfunción sistólica

Artículo original: Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, Hammer D, Nissen SE, Francis GS. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 348: 1756-1763.

Introducción: La mortalidad de los pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción sistólica es muy elevada, con una supervivencia mediana de un año. La cirugía supone en dichos casos prácticamente la única opción terapéutica duradera, pero presenta una mortalidad del 30-50% en los casos que llegan a ella en situación descompensada; en dichos casos es importante encontrar un medio que ofrezca una mejoría transitoria como puente para la cirugía. Con dicho objetivo se puede intentar la valvuloplastia, pero el riesgo de complicaciones del procedimiento es elevado y la experiencia del operador importante. Tradicionalmente, se ha considerado que la estenosis aórtica severa constituye una contraindicación al uso de vasodilatadores, que podrían precipitar episodios de hipoperfusión profunda y peligrosa, aunque esta creencia se basa en pocos datos objetivos.

Resumen: En un estudio prospectivo se incluyeron 25 pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular izquierda ingresados en una UCI, que cumplieron los siguientes criterios: fracción de eyección menor del 35%, área valvular aórtica menor de 1 cm2, e índice cardiaco menor de 2,2 l/min/m2. Se excluyeron los casos que presentaban hipotensión (PA media menor de 60 mmHg) o requerían soporte inotrópico o presor. La mayoría de los enfermos tenían enfermedad coronaria. La administración de nitroprusiato sódico a dosis altas (para mantener una presión arterial media entre 60 y 70 mmHg, se requirió una dosis media ligeramente superior a 100 microgramos/minuto) fue bien tolerada y produjo una mejoría significativa del índice cardiaco y de los demás parámetros hemodinámicos (tabla). La mejoría se produjo tanto en los casos con gradiente aórtico alto como con gradiente bajo. 14 pacientes fueron operados, con una muerte postoperatoria; 1 paciente recibió valvuloplastia, cuatro pacientes fallecieron con tratamiento médico y seis fueron dados de alta con tratamiento médico. La supervivencia a los 30 días fue del 76%.

Comentario: Los resultados confirman que en pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular izquierda los vasodilatadores no solo no están contraindicados, sino que conducen a una mejoría hemodinámica que permite plantearse el tratamiento quirúrgico definitivo en mejores condiciones, o estabilizar la situación en pacientes que no son candidatos a cirugía. Las limitaciones obvias del estudio son el escaso número de pacientes incluidos, la ausencia de grupo control, el uso de una variable subrogada (el índice cardiaco) como variable principal, y el escaso seguimiento (solo 30 días).

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2003.

Cambios hemodinámicos obtenidos con la infusión de nitroprusiato sódico

Variable Basal A las 6 horas A las 24 horas
Índice cardiaco l/min/m2 1,60 2,22 2,52
Frecuencia cardiaca lpm 91 85 87
Presión arterial media mmHg 81 69 69
PCP mmHg 27 19 23
Resistencia vascular sistémica (din.seg.cm-5) 1926 1224 1042
Volumen de eyección (ml) 32 49 54
Todas las diferencias son significativas (p < 0,05) con respecto a los valores basales, salvo la frecuencia cardiaca a las 24 horas. No se muestran los intervalos de confianza.

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Palabras clave: Estenosis aórtica, Nitroprusiato sódico, Tratamiento.

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última modificación: 01/07/2007