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  Artículo nº 618
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 618. Vol 3 nº 6, junio 2003.
Autor: Beatriz Sánchez Artola

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Prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilador-associated pneumonia: An evidence-based systematic review. Ann Intern Med 2003; 138: 494-501.

Introducción: A pesar de la proliferación de estudios sobre estrategias de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), éste sigue siendo un terreno inseguro. Algunas medidas aún no han logrado ser validadas, otras para las que existe una evidencia positiva considerable, son aún cuestionadas e infrautilizadas.

Resumen: La elevación del cabecero de la cama hasta 45º se asocia con reducción del reflujo gastroesofágico, de los episodios aspirativos y de la incidencia de NAV, con un grado de evidencia IIa. El uso de camas oscilantes en pacientes quirúrgicos o con alteraciones neurológicas obtiene un grado I. Recomiendan el uso de sucralfato, en lugar de antagonistas-H2, con grado de evidencia I, en pacientes con riesgo leve o moderado de sangrado digestivo. Indican la aspiración de secreciones subglóticas (no de forma sistemática) con un grado IIa. Incluyen 7 metaanálisis sobre la descontaminación selectiva del tracto digestivo (DSD) que hallan una reducción significativa de la NAV y 4 de ellos concluyen que la adición de antibioterapia sistémica reduce considerablemente la mortalidad. Ambas estrategias tienen un nivel I de evidencia. Recomiendan demorar el cambio de las tubuladuras (tipo I). Las variaciones en la nutrición enteral (intermitencia, acidificación, uso de metoclopramida, nutrición transpilórica) no han demostrado eficacia, por lo que no se recomiendan como medidas preventivas de NAV (grado IIa).

Comentario: Sigue abierto el debate sobre la prevención de la neumonía nosocomial. Continuamos con incertidumbre sobre la profilaxis del sangrado digestivo y el riesgo de NAV. Atendiendo a la conclusión sobre el uso del sucralfato, corremos el riesgo de perder de vista que el paciente con ventilación mecánica prolongada tiene mayor riesgo de sufrir una NAV pero también un sangrado digestivo, con lo que su utilidad en este caso sería escasa. Sorprende la conclusión de los autores sobre la descontaminación selectiva. Coincidiendo con estudios previos, y con los resultados de una revisión previa de la Cochrane, aceptan que existe una evidencia de tipo I para la recomendación de esta medida y que añadiendo al antibiótico tópico antibioticoterapia sistémica, se logra además una reducción en la mortalidad, también con evidencia I. Sin embargo, desaconsejan su uso. Podrían aceptarse las consideraciones de índole metodológica, pero quizá no la explicación final. El posible impacto en las resistencias bacterianas es un tema preocupante, pero no invalida el efecto beneficioso directo de una medida y no sería ético denostarla por motivos ecológicos no clarificados. Otra cosa es que se plantee seleccionar los pacientes a quienes deba aplicarse y que se recomiende realizar nuevos estudios, incluyendo aqueélos que definan si este temor al desarrollo de resistencias se traduce en resultados clínicos relevantes. En cuanto a las medidas cuya evidencia para ser recomendadas es importante, como la semiincorporación del cabecero de la cama, cabe reflexionar si son o no seguidas adecuadamente y si su aplicación fuera deficiente, analizar los motivos y las posibles soluciones.

Beatriz Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2003.

Enlaces:

Artículos a texto completo:

  • De la Cal MA, Cerdá E, García-Hierro P, Lorente L, Sánchez-Concheiro M, Díaz C, Van Saene HKF. Pneumonia in patients with severe burns. Chest 2001; 119: 1160-1165. [PDF]
  • Sánchez García M. La neumonía asociada a ventilación mecánica. Med Intensiva 2002; 26: 289-291. [PDF]
  • Archivo REMI sobre neumonía asociada a ventilación mecánica.

Artículos REMI relacionados:

  • Peral J. Factores predisponentes de neumonía nosocomial en pacientes que reciben ventilación mecánica y precisan traqueostomía. REMI 2001; 1 (1): 9. [HTML]
  • Sancho M. Metaanálisis: Utilidad y riesgos de la profilaxis de la úlcera de estrés. REMI 2001; 1 (2): 42. [HTML]
  • Peral J. Profilaxis de la nemonía asociada a ventilación mecánica mediante descontaminación oral. REMI 2001; 1 (8): 201. [HTML]
  • Olaechea P. Fisioterapia respiratoria en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. REMI 2002; 2 (9): 458. [HTML]

Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica, Prevención, Descontaminación selectiva, Sucralfato, Posición semiincorporada, Descontaminación selectiva, Aspiración de secreciones, Revisión sistemática.

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última modificación: 01/07/2007