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Síndrome respiratorio agudo grave: un nuevo
reto para el intensivista (proteger y protegernos)
El SRAG constituye la primera enfermedad
transmisible grave descrita en el siglo XXI (1). Los primeros casos
surgieron en noviembre del 2002 en la provincia China de Guangdong, aunque
la declaración oficial no se efectuó hasta el 11 de febrero de 2003. El
informe hablaba de un brote de neumonía atípica en la región que afectaba
a 305 personas y que había causado 5 muertos. El 30% de los casos eran
trabajadores sanitarios. El 21 de febrero el SRAG salió de Guangdong. Un
médico infectado procedente de la región, se alojó en un hotel de Hong
Kong. Días después, algunos clientes del hotel que habían estado alojados
en la misma planta, propagaron la enfermedad internacionalmente,
originando brotes epidémicos en varios hospitales de Hong Kong, Vietnam,
Singapur y lugares más lejanos como Toronto. La inespecificidad de los
síntomas y un periodo de incubación estimado entre 2 y 10 días contribuyó
a un rápido incremento del número de casos, especialmente entre el
personal sanitario, que inicialmente no tomó medidas protectoras de barrera
por desconocimiento de la enfermedad. El 8 de mayo, se habían declarado
más de 7.000 casos probables en 30 países de 6 continentes. Previamente, el
15 de marzo, la OMS había declarado el SRAG como una “amenaza para la
salud mundial”. La mortalidad global estimada actualmente es del 14%,
pudiendo superar el 50% en las personas mayores de 65 años. El 17 de abril
se consiguió identificar el agente causal del SRAG. Se trata de un
coronavirus nuevo con una gran variabilidad genética que dificulta la
obtención de una vacuna y que despierta muchas incógnitas en cuanto a su
evolución epidemiológica futura. El mecanismo de transmisión predominante
parece ser a través de las gotas que se generan con la tos y el estornudo
de los enfermos infectados. El contacto con fluídos y fómites infectados
también pueden jugar un papel relevante en la transmisión, ya que el virus
puede permanecer viable en las superficies durante 24 horas.
Actualmente ya se dispone de una RT-PCR
específica con sensibilidad intermedia y de un medio de cultivo del virus
que permiten un diagnóstico rápido. Sin embargo no existe todavía un
tratamiento específico. Se han ensayado múltiples antibióticos y algunos
fármacos antivirales anti RNA como la ribavirina, sin resultados
apreciables. Este último agente se asoció con una tasa elevada de
complicaciones, principalmente anemia hemolítica y alteraciones
electrolíticas (2), que unidas a la ausencia de actividad in vitro del
fármaco contra el virus, hacen su uso poco recomendable hasta tener
resultados más concluyentes. También se han probado los corticoides
sistémicos en los casos de insuficiencia respiratoria grave, con algunos
resultados favorables anecdóticos (3). Recientemente se han publicado
avances importantes en la síntesis de un fármaco inhibidor de la proteasa
principal para la replicación del virus, que podría estar pronto
disponible (4). Definitivamente, el tratamiento más efectivo para el
control de la epidemia ha sido la prevención: las medidas de aislamiento y
cuarentena, y la educación sanitaria de la población. La rápida difusión
de información a través de internet ha contribuido significativamente al
estancamiento progresivo del número de casos nuevos que se observa
actualmente en Asia y América del Norte y la ausencia de nuevos casos en
Europa, África y América del Sur, que han sido muy poco afectados hasta
ahora. En todo caso, la vigilancia debe continuar ante la posible
aparición de nuevos casos locales de segunda generación (5).
Uno de los fenómenos relacionados con el
SRAG que más ansiedad ha generado en la comunidad internacional, además de
su rápida expansión, ha sido el hecho de que ha afectado a una gran
proporción de médicos y enfermeras expuestos. En dos artículos que
describen las características de los enfermos de SRAG hospitalizados
durante los brotes de Toronto (2) y Hong Kong (6), el 62% (85/138) y el
51% (73/144) respectivamente eran personal sanitario. La mortalidad en
ambas series fue muy similar 6% y 4% respectivamente. Entre los fallecidos
no hubo ningún sanitario. La edad avanzada y la presencia de enfermedades
debilitantes subyacentes delimitaron el grupo de riesgo más elevado. El
20-23% de los enfermos requirió ingreso en la UCI, habitualmente por
insuficiencia respiratoria grave. En ambas
series el 14% de los enfermos recibió ventilación mecánica, proporción que
aumentó hasta el 38% en la serie de 50 casos de Peiris et al
(7). La indicación habitual fue la
aparición de un SDRA, que es un hallazgo constante en todas las autopsias
de los enfermos fallecidos durante los 10 primeros días de evolución de la
enfermedad.
La proporción significativa de enfermos afectos de SRAG
que requieren ingreso en la UCI implica un nuevo reto para el personal que
trabaja en este área, ya que además de proporcionarles el tratamiento de
apoyo habitual, tiene que protegerse de un posible contagio. Según los
datos disponibles, la UCI constituye un área de alto riesgo de transmisión
del virus por dos razones importantes. Primera: los pacientes ingresan en
la UCI generalmente durante la segunda semana de evolución de la
enfermedad, que es el momento de mayor contagiosidad en relación con una
elevada carga viral (8). Segunda: muchos de los procedimientos
habitualmente empleados como la intubación endotraqueal, broncoscopia,
endoscopia digestiva, ventilación mecánica no invasiva, fisioterapia
respiratoria, aspiración de secreciones, administración de medicación
nebulizada, oxigenoterapia con humidificación, etc., provocan la
generación de gotas y aerosoles que transmiten el virus al ambiente
próximo. Muy recientemente, Lapinsky y Hawryluck han publicado un artículo
de revisión del tratamiento del SRAG en la UCI, donde se detallan las
medidas que se han tomado para evitar la transmisión del virus en la UCI
del Mount Sinai Hospital de Toronto (9). La mayoría de estas medidas
(tablas 1 y 2) son de protección aérea, ocular y de contacto, comparten
muchas de las recomendaciones del CDC americano (10) y han sido seguidas
también por otros grupos (3). Entre ellas destaca la utilización de
respiradores purificadores como parte del equipo de protección personal (EPP)
para los procedimientos de alto riesgo. Estos elementos proporcionan un
nivel muy elevado de protección respiratoria (11). Actualmente no hay
evidencia de que este tipo de respiradores disminuyan el riesgo de
infección con respecto a las mascarillas N100 o su equivalente europeo
FFP3 capaces de filtrar el 99,97 de las partículas no oleosas con tamaño
inferior a 0,3 micras. Sin embargo, dado que estas últimas permiten que
hasta un 10% del aire inspirado no pase a través del filtro, es prudente
utilizar las primeras hasta que exista una recomendación clara al respecto
basada en la evidencia científica.
Tras la lectura del artículo mencionado
surge la pegunta: ¿son realmente efectivas las medidas de protección
propuestas hasta ahora?. En un hospital de Toronto, 9 sanitarios se
contagiaron de un enfermo infectado con SRAG a pesar de que aparentemente
cumplieron las medidas de protección establecidas (12). Todos ellos
declararon haber llevado puesto el EPP completo durante la estancia en la
habitación de aislamiento. Sin embargo, una investigación posterior
exhaustiva demostró graves deficiencias en el seguimiento de las normas: 6
de los 9 sanitarios infectados habían presenciado la intubación
endotraqueal del enfermo, la habitación no siempre tenía presión negativa,
no había una antesala para ponerse y quitarse el EPP, no se realizaba la
prueba de ajuste de la mascarilla, el orden en que se ponían y quitaban
los distintos elementos del EPP era anárquico, se utilizó ventilación
mecánica no invasiva para el tratamiento del enfermo y no se tomaron
medidas para disminuir el número de exposiciones innecesarias.
En un estudio también reciente de casos y
controles cuyo objetivo era evaluar la efectividad de las medidas de
protección aérea y de contacto empleadas para prevenir la transmisión
nosocomial de la infección (13), resultó que no se infectó ninguno de los
64 sanitarios que habían cumplido las 4 medidas básicas: mascarilla,
guantes, bata y lavado de manos, mientras que los 13 sanitarios infectados
habían omitido alguno de los elementos anteriores. El mayor efecto
protector (estadísticamente significativo) correspondió a la mascarilla,
siendo esencial realizar la prueba de ajuste antes de entrar en la zona de
aislamiento.
Analizando lo todo lo expuesto puede decirse
que “desgraciadamente el SRAG existe, pero ... afortunadamente la
prevención también”. Las medidas de protección son eficaces si se
cumplen estrictamente. Este es el motivo por el que en la mayoría de
las UCIs afectadas existe un miembro de la plantilla que realiza labores
de “policía” para garantizar que todo el personal siga el protocolo de
prevención adecuadamente.
Bibliografía:
- Communicable Disease Surveillance and Response/
World Health Organization. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS):
Unmasking a new disease. WHO, Geneva 2003.
- Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al.
Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in
the Greater Toronto Area. JAMA 2003; 289: 000-000.
[PDF]
- So L K-Y, Lau A CW, Yam L YC, et al. Development
of a standard treatment protocol for severe acute respiratory síndrome.
Lancet 2003; 361: 1615-1617.
- Anand K, Ziebuhr J, Wadhwani P, et al.
Coronavirus Main Proteinase (3CLpro) structure: Basis for
Design of Anti-SARS Drugs. Science 2003. [HTML]
- WHO. Affected areas-severe acute respiratory
syndrome (SARS). 2003. [HTML]
- Lee N, Hui D, Wu A, et al.
A major outbreak of severe acute respiratory syndrome
in Hong Kong. N Engl J Med 2003; 348:
1986-1994.
- Peiris JS, Lai ST, Poon LLM et al., and members
of the SARS Study Group. Coronavirus as a possible cause of severe acute
respiratory syndrome. Lancet 2003. [PDF]
- Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al., and members
of the HKU/UCH SARS Study Group. Clinical progression and viral load in
a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a
prospective study. Lancet 2003; 348: 1986-1994.
- Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of
severe acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2003. [HTML]
- CDC. Interim Domestic Infection Control
Precautions for Aerosol-Generating Procedures on Patients with Severe
Acute Respiratory Syndrome (SARS). May 20,2003. [HTML]
- Sánchez Artola B. Protección respiratoria
del personal: dispositivos faciales. [REMI 2003; 3 (S2):
S5].
REMI 2003; 3 (S2):
S5.
-
Health Canada. SARS among
Ontario health care workers-SARS. Epidemiologic
summaries: April 26, 2003. [HTML]
- Seto WH, Tsang D,Yung RW, et al., and Advisors of
Expert SARS Group of Hospital Authority. Effectiveness of precautions
against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of
severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003;
361: 1519-1520.
Tabla 1. Procedimientos de alto riesgo de transmisión de SRAG
en la UCI*
|
Tabla I. Procedimientos de alto riesgo de transmisión
de SRAG en la UCI
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|
Procedimiento |
Problema |
Solución
posible |
| Muestras nasofaríngeas |
Tos |
Muestras nasales |
| Fisioterapia
respiratoria en pacientes no intubados |
Tos |
Restringir
valorando riesgo/beneficio. Mascarilla para el paciente y equipo de
protección para el personal sanitario |
| Medicación nebulizada |
Generación de aerosoles |
Evitar nebulizadores. Pueden
usarse dosificadores y espaciadores |
| Oxigenoterapia
con humidificación |
Generación de
aerosoles |
Administrar
oxígeno "seco" |
| Ventilación con bolsa y
mascarilla |
Sellado difícil. Exhalación de
aerosoles no filtrados |
Limitar al máximo. Colocar un
filtro (Conserve PALL 50) entre bolsa y mascarilla o la salida espiratoria
de la bolsa. Mascarilla desechable |
| Intubación |
Tos, agitación |
Sedación y
bloqueo neuromuscular |
| Aspiración de secrecciones |
Tos, generación de aerosoles |
Aspiración cerrada en línea |
| Ventilación no
invasiva |
Exhalación de
aerosoles no filtrados |
Evitar.
Intubar y ventilar mecánicamente |
| Desconexión de la ventilación
mecánica |
Dispersión brusca de "gotitas" y
aerosoles (spray) |
Evitar. Si es absolutamente
necesario desconectar, colocar previamente el respirador en "espera" |
| Ventilación
mecánica |
Contaminación
interna del aparato y contaminación ambiental por el aire espirado |
Colocar un filtro
(Conserve PALL 50) entre el extremo distal de la línea espiratoria y
su entrada en el respirador (los ventiladores modernos ya le llevan
incorporado) y otro a la salida del aire del respirador al medio
ambiente (outlet). Idealmente esta salida debería estar conectada a un
sistema de drenaje externo |
| Ventilación mecánica |
Contaminación interna del
aparato y contaminación ambiental por el aire espirado |
|
| Ventilación
oscilatoria de alta frecuencia |
Exhalación de
partículos no filtradas. Control deficiente de las secrecciones |
Evitar |
| *Tomado con ligeras
modificaciones de: Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of severe
acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2003.
Disponible en
http://link.springer.de/link/service/journals/00134/contents/03/01821/ |
|
Tabla 2. Precauciones
para evitar el riesgo de infección en el personal sanitario de la UCI*
|
|
Educación del personal
sanitario
Educación sobre los
procedimientos de alto riesgo, precauciones y posibles alternativas.
-
Reducir al mínimo el tiempo de exposición al
paciente. Uso efectivo del tiempo de permanencia en la habitación.
-
Efectuar únicamente las entradas
imprescindibles para la obtención de análisis sanguíneos, administración
de tratamientos y solución de emergencias.
-
Seguir instrucciones
claras de cómo vestirse y desvestirse sin contaminación. Por ejemplo, la
mascarilla es lo primero que se coloca y lo último que se quita,
mientras que los guantes es lo último que se pone y lo primero que se
quita.
-
Nombrar un responsable
para vigilar el cumplimiento de las medidas preventivas establecidas
para evitar la diseminación de la infección.
-
Autovigilancia del
propio estado de salud del personal sanitario.
-
Mantener
actualizaciones periódicas sobre la evolución del SRAG.
|
|
Medidas ambientales
-
Habitaciones de
aislamiento con presión negativa, antecámara con lavabo y puertas
cerradas. Si no dispone de presión negativa, se puede utilizar
alternativamente con un menor grado de seguridad aire acondicionado con
recambios frecuentes (más de 10/hora) y filtros HEPA.
-
Provisión de la
habitación de aislamiento con material médico básico y fármacos de
emergencia, así como desinfectantes y soluciones desinfectantes
alcohólicas para el lavado de manos.
-
Material de vestimenta
desechable disponible en la antesala: guantes quirúrgicos, batas y batas
impermeables, calzas, gorros, gafas y mascarillas FFP2 (N95) o mejor
FFP3 (N100).
-
Ventanas o videocámaras
para la monitorización de los enfermos, con objeto de evitar la
exposición directa del personal sanitario.
-
Limpieza cuidadosa al
menos una vez al día del equipamiento y de las superficies de la
habitación con paños desechables y lejía o detergentes con una base de
alcohol. Limpieza de los objetos e instrumentos inmediatamente después
de su uso, con lejía si no son metálicos o con alcohol al 70% si son
metálicos.
-
Limpieza frecuente de
las dependencias de la UCI, especialmente puestos de control de
enfermería, teclados de computadores, etc. No se debe permitir comer en
los puestos de enfermería.
|
|
Precauciones en cuanto a la vestimenta
Precauciones
de contacto
-
Traje de protección individual:
Prevenir la contaminación por vía aérea utilizando mascarillas, FFP2 o
mejor FFP3. Realizar la prueba de sellado antes de entrar en la habitación
del enfermo **.
Guantes quirúrgicos dobles.
Batas dobles, al menos una de ellas debe
ser un delantal impermeable
Calzas.
Gorros.
Es preferible un traje integral desechable
que cubra el cuello y el pelo.
Protección ocular con gafas desechables.
Cambiar el equipo de protección después de
ver a cada paciente con SARS.
-
No
se permitirá la introducción en la habitación de aislamiento de
bolígrafos, papel, objetos personales ni de cualquier otro tipo. Tampoco
se permitirá la salida de objetos de la habitación si no es en
contenedores de seguridad.
-
No compartir ningún elemento del
equipamiento.
-
La OMS reconoce que las medidas de
protección propuestas hasta ahora pueden ser insuficientes para
procedimientos de riesgo elevado de contaminación como la intubación endotraqueal.
Para los procedimientos
de alto riesgo se utilizará un respirador del tipo Powered air
purification respirator hoods
Procedimientos de
alto riesgo:
-
Intubación endotraqueal
-
Broncoscopia
-
Endoscopia
-
Fisioterapia respiratoria en el paciente no intubado
-
Aspiración de secreciones
-
Extubación
|
Transporte
-
Evitar el traslado del
paciente siempre que no sea absolutamente imprescindible. Justificar la
decisión en base a la relación riesgo-beneficio.
-
Los pacientes intubados
deberán llevar colocado un filtro (Conserve PALL 50) insertado entre la
válvula de la bolsa de reanimación y el conector del tubo endotraqueal.
-
Se alertará al Servicio
de Epidemiología.
|
|
Ventilación
Evitar:
Utilizar:
-
Filtros en la bolsa de
reanimación.
-
Dos filtros en el
respirador; uno de ellos entre la porción distal de la línea espiratoria
y su entrada en el respirador, y otro en la salida del respirador al
medio ambiente (exhalation OUTLET). Idealmente la salida debería estar
conectada a un sistema de drenaje externo.
|
Visitas
-
Limitar al máximo
posible las visitas y el personal sanitario en contacto con el paciente.
-
Los visitantes deberán
llevar el traje de protección individual previamente descrito con una
mascarilla FFP2.
-
El personal sanitario
que haya tenido contacto no protegido con un paciente con SARS deberá
guardar una cuarentena obligatoria de 10 dias.
|
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*Tomado con ligeras
modificaciones de: Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of severe
acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2003.
Disponible en
http://link.springer.de/link/service/journals/00134/contents/03/01821/
** Sánchez Artola B.
Protección respiratoria del personal: dispositivos faciales.
[REMI 2003; 3 (S2): S5].
http://remi.uninet.edu/2003/S2/200304S5.htm
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Alvaro Castellanos Ortega
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2003.
Palabras clave:
Neumonía, Síndrome respiratorio agudo grave, Prevención y control de
infecciones, Profilaxis.
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