Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Editorial nº 40. Vol 3 nº 8, agosto
2003.
Autor: Ricardo Abizanda Campos
http://remi.uninet.edu/2003/08/REMIED40.htm
Aceptar o no aceptar los ingresos en UCI de pacientes trasladados desde otros centros: ¿es esa la cuestión o el dilema?
¿O ni siquiera constituye un dilema?
La primera reacción al leer el artículo firmado por Rosenberg y cols. [1], y publicado en Ann Intern Med, es hacer un recuento de la propia experiencia y comprobar si los datos de “nuestra UCI” permiten reafirmar o controvertir los datos del estudio en cuestión.
El comentario aparecido en REMI, y firmado por Beatriz Sánchez-Artola [2], aunque con comprensible cautela plantea una posibilidad (“influir negativamente en la disposición a admitir pacientes trasladados”) que, aunque inicialmente sugerente, acaba por ponerme la piel de gallina.
No pretendo afirmar que BSA “dice”, porque sería una falacia. Los que sí “dicen” son los autores del trabajo referenciado, que afirman (sic) “los centros de referencia pueden ser incentivados para rechazar pacientes que no se beneficien potencialmente del traslado a sus unidades” (traduttore traditore).
En el mismo número que nos ocupa de Annals of Internal Medicine, se publica un comentario resumen, dirigido a los pacientes (¿?) [3], en el que se explica, con una cierta profundidad, lo que significa el estudio y las implicaciones teóricas del mismo.
En esa especie de “editorial para legos” ya se pone al lector en guardia ante el hecho de que los resultados del estudio, aunque interesantes, son solo la consecuencia de la experiencia de una unidad, en un solo centro, y de ninguna manera son superponibles a todas las experiencias que pudieran recogerse.
La segunda advertencia, muy importante, es que los autores del estudio no tienen en consideración los motivos por los que se traslada a los pacientes.
Por mi parte, añadiría dos consideraciones más.
Se desconoce también el patrón funcional de las UCIS u Hospitales remitentes y las UCIs y centros receptores o “de referencia”. Después de los trabajos de Pronovost y cols. [4] sobre las dotaciones profesionales de las UCIs americanas (y de los modelos europeos comparativos, y, yo añadiría, de los españoles en particular), este factor es o puede ser de la máxima importancia.
Otra consideración viene dada como consecuencia, no ya de la organización interna particular de cada centro, sino del sistema sanitario de los USA en particular, donde no existe una regionalización estructurada en niveles de la asistencia, que además no responde a un patrón público de potencialidades crecientes, y de utilización progresiva de recursos.
No he podido resistir la primera tentación mencionada. Durante el período de enero de 1999 a julio de 2003, la UCI que dirijo ha recibido un total de 4.413 ingresos consecutivos, de los que 455 (Tabla I) han sido “referidos” desde otros centros por: a) falta de camas en sus UCIs (382 pacientes); b) no existir UCI en el centro remitente (39 casos); y c) limitación asistencial de las UCIs donde originalmente se ingresó al paciente (31 pacientes). Esta última limitación puede tener su origen en una limitación estructural (carencia de posibilidad de hemodiálisis o carencia de posibilidad de atención neuroquirúrgica, por ejemplo). ¿Cómo podría nuestra UCI y nuestro Hospital cuestionar la indicación de esos ingresos?.
La diferencia entre los modelos asistenciales norteamericano y el nuestro podría hacer, por ejemplo, que nuestro hospital de referencia para Cirugía Cardiaca (única posibilidad asistencial no ofertada en la cartera de servicios de nuestro Hospital) cuestionara le indicación de ingreso de los pacientes subsidiarios de esa indicación asistencial, que les remitimos desde nuestra UCI.
Aún más, en determinados casos, los centros que se hallan ubicados en zonas de avalancha turística o estacional, como es el nuestro, se plantea, periódicamente, la derivación de pacientes a sus lugares habituales de residencia, donde el entorno familiar y social puede actuar mejor en beneficio del paciente. ¿Y si nos dijeran que no?.
Los peligros de convertir la evaluación de calidad asistencial y el logro de su máxima comparación efectiva a los estándares disponibles (a ver quién traduce lo de “benchmarking” con seriedad, porque a mí sólo se me ocurre lo de copia plagiante de las formas y modos de trabajo de los demás) en el auténtico leit-motiv de la asistencia, es peligroso. C. Quigley (un historiador de los fenómenos sociales llamados civilizaciones) denomina como “institucionalización” al proceso por el que el mecanismo de conseguir algo se convierte en el objetivo en sí mismo.
Los análisis de calidad asistencial pueden hacerse en transversal (comparándose con otros) o en longitudinal (comparándose con uno mismo a lo largo del tiempo) [5]. Las comparaciones transversales (parte del “benchmarking”) tienen el riesgo de no tener en cuenta factores como los que he tratado de esbozar en mi comentario, y que sin duda tienen una gran importancia.
BSA, y tanto los autores del trabajo como los del comentario citado, insinúan que los actuales sistemas de predicción de resultados, como base de estudios de efectividad y análisis de mortalidades estandarizadas, no incorporan – mayoritariamente – el tipo de procedencia (y yo añadiría los motivos de la misma). Pero tampoco incorporan datos sobre el modelo de estructura asistencial interna y externa.
Proyectos como SAPS III (patrocinado y llevado a cabo por la ESICM y sus Grupos de Trabajo, desarrollado en 2003 y actualmente en fase de análisis de resultados) tampoco incorpora esta información, pese a que publicaciones teóricas [6] y estudios previos (EURICUS I) [7] ya avanzaban la importancia de los mismos.
¿Menosprecio de la importancia del dato, o reconocimiento de la enorme dificultad de incorporarlos, e incluso de la conveniencia de hacerlo?. Yo personalmente tengo “mi respuesta” que no tiene por qué ser la buena, ni siquiera la única.
Como información adicional, la Tabla II muestra los resultados de las SMR (y sus IC 95 %) de todos nuestros casos y de los ingresos procedentes de otros centros, en el mismo período. Pienso que cada uno de los interesados puede hacer su propio análisis.
Felices y agobiantes vacaciones estivales a todos.
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Tabla I. Desglose de procedencia de ingreso en UCI desde otros centros | ||||||
| 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | Global | |
| Ingresos totales | 889 | 902 | 955 | 1017 | 650 | 4413 |
| Otras UCIs | 5 | 10 | 3 | 8 | 5 | 31 |
| Otros hospitales | 99 | 74 | 69 | 96 | 44 | 382 |
| Otros hospitales sin UCI | 6 | 15 | 12 | 6 | 3 | 42 |
| Totales | 110 | 99 | 84 | 110 | 52 | 455 |
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Tabla II. SMR (SAPS II) | ||||||
| 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | Global | |
| SMR todos los casos | 1,05 | 1,01 | 0,95 | 0,79 | 0,69 | 0,9 |
| IC 95% | 0,89-1,21 | 0,86-1,17 | 0,8-1,11 | 0,66-0,93 | 0,56-0,86 | 0,83-0,97 |
| SMR ingresos desde otros centros | 0,99 | 1,15 | 0,77 | 0,91 | 0,49 | 0,88 |
| IC 95% | 0,63-1,49 | 0,74-1,72 | 0,38-1,38 | 0,52-1,48 | 0,1-1,08 | 0,7-1,1 |
| SMR: Standarized Mortality Ratio, o razón de
mortalidad estandarizada. SMR = Mortalidad observada / mortalidad esperada según la puntuación de gravedad SAPS II. | ||||||
Referencias:
Ricardo Abizanda i Campos
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital
Asociado Universitario General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.