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[Descripción del caso clínico: Arturo Arias Antún]
[Comentario Ricard Jordà Marcos]
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Riesgo de hemorragia en la cirugía de la sepsis
pancreática y proteína C activada.
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Indicaciones de la proteína C activada en la sepsis
pancreática.
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Estratificación del riesgo en la pancreatitis aguda.
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Protocolo de uso de la proteína C activada en la sepsis
grave.
El interesante caso que plantea el Dr. Arias es
exponente de la utilidad de la discusión de casos clínicos reales, porque la aplicación de los
resultados de los ensayos clínicos nunca es sencilla, y existen gran
cantidad de factores, no controlados en los ensayos clínicos, que es
necesario tener en cuenta en la toma de decisiones. Por eso no basta con
adquirir conocimientos formales, sino que además tenemos mucho que aprender de la
propia reflexión y de la experiencia de otros.
1.- Riesgo de hemorragia en la cirugía de la
sepsis pancreática y proteína C activada
La detallada descripción del caso clínico por parte del Dr. Arias termina con una
pregunta muy concreta: ¿se
debe
reiniciar a la paciente la infusión de proteína C activada tras un
episodio de hemorragia intraoperatoria que ya ha sido controlado?.
Mi respuesta es: en este caso, no. Después de una hemorragia grave
reciente, que estuvo a punto de costarle la vida a la enferma, y sin poder
garantizar que la hemostasia es completa, el riesgo de reanudar el
tratamiento es, bajo mi punto de vista, inasumible. La extensa necrosis
retroperitoneal que se produce en los casos más graves de pancreatitis y
la necrosectomía que al parecer se emprendió en este caso, producen un
lecho retroperitoneal cruento, sangrante, donde los vasos sanguíneos se
ven desprovistos de su soporte conectivo y quedan a merced del proceso
inflamatorio. La hemostasia conseguida en condiciones tan desfavorables
como la que se dio durante el episodio hemorrágico intraoperatorio, es,
seguramente, una hemostasia frágil, insegura para administrar
un tratamiento con actividad fibrinolítica.
En la descripción del caso no se especifica cuánto tiempo había recibido
la paciente tratamiento con proteína C activada, antes de suspenderse tras la
hemorragia intraoperatoria, pero se puede calcular que menos de
72 horas. La duración total del tratamiento no debe exceder las 96 horas,
se desconoce la efectividad de periodos de tratamiento más cortos, y no se
recomienda modificar la dosis de
24
microgramos por kilogramo de peso actual y hora, con independencia de la
edad, el sexo, la función renal o hepática, o el riesgo de sangrado.
Aunque, teniendo en cuenta las interrupciones habidas para realizar
procedimientos invasivos, como ocurrió en el caso presentado, se podría
haber
prolongado la duración prevista para administrar la medicación durante 96
horas efectivas, y no de calendario, de no haber surgido
el episodio hemorrágico. Se ha comprobado con la experiencia existente
hasta la fecha, que el riesgo de hemorragia con proteína C activada se
produce principalmente mientras dura la infusión del fármaco, igualándose
después de la infusión con el riesgo del placebo.
2.- Indicaciones de la proteína C activada en la
sepsis pancreática Debo matizar que la
indicación de proteína C activada en este caso fue correcta, a pesar de la
dificultad que implica el diagnóstico diferencial entre pancreatitis aguda
y sepsis pancreática. Es bien sabido que la pancreatitis aguda grave
produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica indistinguible del
provocado por una sepsis, y que para poder indicar la proteína C activada
debe estar claro que existe una sepsis grave, y que las manifestaciones de
disfunción de órganos se deben al proceso infeccioso, y no a la enfermedad
de base. Todas estas circunstancias se dieron en el caso descrito por el
Dr. Arias, en que existía evidencia de una infección documentada en el
abdomen. Se podría discutir si las manifestaciones de disfunción de
órganos son achacables a la sepsis o a la pancreatitis, pero creo que esa
es una discusión inútil. Se ha encontrado que la existencia de sepsis
pancreática empeora significativamente el pronóstico de la pancreatitis
grave, por lo que cuando existe una pancreatitis aguda grave complicada
con sepsis pancreática, la disfunción de órganos no existente previamente se debe achacar siempre a
la infección, y no a la pancreatitis; con estas premisas, en la sepsis
pancreática consecutiva a pancreatitis aguda grave está indicada la
proteína C activada, si se dan las condiciones requeridas y no coexisten contraindicaciones para su uso.
La hemorragia grave es un riesgo cierto y conocido de la cirugía de la
pancreatitis aguda necrohemorrágica, y podría pensarse que constituiría
una contraindicación relativa al uso de proteína C activada. En ausencia
de datos al respecto, mi opinión es que el tratamiento está indicado si
hay sepsis pancreática grave, aunque se requiera intervención quirúrgica,
siempre que se respeten los periodos necesarios de suspensión del
tratamiento, tal como se hizo en el caso presentado por el Dr. Arias. Hay
que señalar aquí que los niveles de proteína C activada son indetectables
a las dos horas de interrumpir la infusión, y que la prolongación del aPTT
producida por el tratamiento se normaliza transcurrido este plazo.
3.- Estratificación pronóstica en la pancreatitis
aguda Otra consideración que creo que se debe
hacer tiene que ver con la estratificación pronóstica de los enfermos con
pancreatitis aguda. Da la impresión de que el Dr. Arias plantea la
continuación o suspensión del tratamiento con proteína C activada en
términos de la dudosa recuperabilidad de la enferma, y creo que ahí comete
un error. El grado D de Balthazar no supone en absoluto un riesgo de
muerte "superior al 90%", como refiere. En la descripción original de
Balthazar, que data de 1985 y se basó en un pequeño grupo de 83 enfermos,
la mortalidad combinada de los grados D y E es de "solo" el 14%, mientras
que la tasa de "complicaciones" fue del 54%, comparados con la mortalidad
del 0% y las complicaciones del 4% de los grados A, B y C (1, tabla I):
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Tabla I. Grados de Balthazar de la pancreatitis aguda
(1)
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Hallazgos en la TC abdominal |
Morbilidad |
Mortalidad |
| A |
Pancreas normal |
4% |
0% |
| B |
Inflamación pancreática focal o difusa |
| C |
Inflamación pancreática y de la grasa
peripancreática |
|
D |
Una colección líquida peripancreática |
54% |
14% |
| E |
Dos ó
más colecciones
peripancreáticas y/o aire retroperitoneal |
|
(1) 83 pacientes. Radiology 1985; 156: 767-772. |
Los grados
de Balthazar son un sistema adecuado para la descripción de la extensión
anatómica de la pancreatitis, y son útiles para predecir el riesgo de
aparición posterior de sepsis pancreática, pero claramente insuficientes
para establecer el pronóstico. El mismo autor revisó una nueva serie en
1990, esta vez de 88 pacientes, observando que la presencia de necrosis
pancreática era también un importante determinante pronóstico: los
pacientes sin necrosis tuvieron una mortalidad del 0% y una tasa de
complicaciones del 6%, mientras que los pacientes con necrosis tuvieron
una mortalidad del 23% y una tasa de complicaciones del 82%. Combinando
los grados de Balthazar con la presencia y extensión de la necrosis
pancreática, el mismo autor construyó el denominado "índice de gravedad"
(2, tabla II),
que, en el rango de mayor puntuación, de 7 a 10 puntos, supone una
mortalidad del 17% y una morbilidad del 92%, cifra ésta que, por error,
debe ser la que se consideró en el caso clínico aquí presentado.
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Tabla II. Indice de gravedad de Balthazar de la
pancreatitis aguda (2)
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|
|
Extensión de la pancreatitis |
Puntos |
|
|
A |
0 |
|
|
B |
1 |
|
|
C |
2 |
|
|
D |
3 |
|
|
E |
4 |
|
Extensión de la necrosis |
Puntos |
|
|
No necrosis |
0 |
|
|
Necrosis del 30% |
2 |
|
|
Necrosis del 50% |
4 |
|
|
Necrosis > 50% |
6 |
| |
| Puntos |
Mortalidad |
Morbilidad |
| 0-1 |
0% |
0% |
| 2-3 |
3% |
8% |
| 4-6 |
6% |
35% |
| 7-10 |
17% |
92% |
|
| |
|
(2) 88 pacientes. Radiology. 1990; 174: 331- 336. |
El índice de gravedad, no debe ser, desde luego, utilizado para plantear la
limitación del tratamiento en ningún caso, pero sí se puede utilizar para
asignar a los pacientes en distintos niveles asistenciales. Aunque sus
limitaciones son importantes, se viene utilizando junto a los sistemas de
puntuación clínicos (Ranson, Glasgow, APACHE-II) y algunos
parámetros bioquímicos para establecer el pronóstico de la pancreatitis
aguda. Las principales limitaciones de la TC abdominal en el manejo de la
pancreatitis aguda son las siguientes:
En lo que respecta a la valoración de la
extensión del proceso inflamatorio y de la necrosis pancreática,
la TC solo es analizable a las 48-72 horas de
evolución, por lo que no se puede utilizar para evaluar el pronóstico de
forma precoz. No es capaz de distinguir necrosis infectada de
necrosis estéril, para lo que se requiere de la punción guiada para gram
y cultivo. La punción se puede obviar en los casos con evolución
catastrófica y signos inflamatorios claros, y se reserva habitualmente
para las pancreatitis de curso tórpido con presencia de necrosis o colecciones. No puede detectar la existencia de necrosis de la
grasa peripancreática, cuya presencia tiene significado pronóstico. En
la práctica, se debe considerar cualquier alteración de su estructura
como indicativa de necrosis. Por último, existe la posibilidad de que la
administración de contraste intravenoso pueda agravar la pancreatitis
comprometiendo la perfusión de la glándula. Por este motivo, la
realización de TC con contraste no se recomienda en los casos de
pancreatitis que no cumple criterios de gravedad.
Los dos estudios citados de Balthazar son antiguos e
incluían pocos pacientes; Simchuk (3) publicó en el 2000 una serie más
amplia de 268 casos con pancreatitis aguda en la que analizó la utilidad
del índice de gravedad, encontrando que un punto de corte de más de 5
puntos acotaba un grupo de pacientes con una mortalidad 8 veces mayor, y
recientemente Chatzicostas (4) encontró en 78 pacientes que el índice de
gravedad de Balthazar era superior en algunos aspectos a las puntuaciones
de Ranson, APACHE-II y APACHE-III. Por último, la
presencia de sepsis pancreática en el seno de una
pancreatitis grave se asocia a una elevada mortalidad, y es un factor
pronóstico independiente; en la serie de Beger de 1986 (5), la presencia
de sepsis pancreática aumentaba la mortalidad del 13 al 39% en pacientes
con necrosis pancreática de menos del 50%, y del 14 al 67% cuando la
necrosis pancreática era de más del 50%.
4.- Protocolo de uso de la proteína
C activada en la sepsis grave En un
archivo adjunto [http://remi.uninet.edu/descarga/protpca.pdf
(166 Kb)], se presenta el protocolo de uso de la proteína C activada
vigente actualmente en el Servicio de Medicina Intensiva del HGU Gregorio
Marañón, de Madrid (versión de abril de 2003). El protocolo, como no puede
ser de otra forma, coincide con las recomendaciones de la Agencia Española
del Medicamento y el prospecto del producto, en lo que a indicaciones y
contraindicaciones se refiere. En él se restringe el uso del medicamento a
los casos en que la disfunción de órganos se ha producido en las 48 horas
previas, tal como se empleó en el estudio PROWESS, ya que probablemente,
en el fallo de órganos establecido de mayor duración la eficacia del
tratamiento sea menor. Aunque se recoge en el documento, en la práctica no
se emplea la puntuación APACHE-II para indicar el tratamiento, basándose
la indicación exclusivamente en el número de órganos disfuncionantes (dos
o más), de acuerdo a las recomendaciones europeas, que nos parecen más
razonables que las americanas.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
palencia@bigfoot.com
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2003. Enlaces:
Pancreatitis post-ERCP:
- Torre MV, García Alcántara A, Franquelo E, Carmona C, Soler A,
Fernández I. Esfinterostomía y colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica en la pancreatitis aguda: terapéutica y profilaxis. Med
Intensiva 2003; 27: 417-425. [Texto
completo] [PDF]
- Round Table. Post-ERCP Pancreatitis. Part One: Unresolved Questions
about Post-ERCP Pancreatitis. J Pancreas Online 2002; 3 (6): 156-201. [Texto
completo]
- Round Table. Post-ERCP Pancreatitis. Part Two: Prevention of Post-ERCP
Pancreatitis. J Pancreas Online 2003; 4 (1): 22-74. [Texto
completo]
Grados y puntuación de Balthazar, basados en la TC con contraste
en la pancreatitis aguda:
- SAMIUC: Clasificaciones, criterios diagnósticos y pronósticos
y estratificación de la gravedad en pacientes críticos: pancreatitis
aguda. [HTML]
- Medal:
CT severity index (Balthazar score) in acute pancreatitis. [Texto
completo en formato Word]
Referencias:
- Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper
MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985; 156:
767-772. [Medline]
- Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;
174: 331- 336. [Medline]
- Simchuk EJ, Traverso LW, Nukui Y, Kozarek RA. Computed tomography
severity index is a predictor of outcomes for severe pancreatitis. Am J
Surg 2000; 179: 352-355. [Medline]
- Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Vardas E, Romanos J, Kouroumalis
EA. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson
criteria and APACHE II and III scoring systems in predicting acute
pancreatitis outcome. J Clin Gastroenterol. 2003; 36: 253-60. [Medline]
- Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of
pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology.
1986; 91: 433-438. [Medline]
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