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Duración del
tratamiento antibiótico en la neumonía asociada a la ventilación mecánica
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Artículo original: Chastre J, Wolff M, Fagon JY,
Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar
P, Perrin D, Fieux F, Aubas S. PneumA Trial Group. Comparison of 8 vs 15
days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults:
a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-2598.
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Introducción: Actualmente se recomienda en la
neumonía asociada a la ventilación mecánica un curso de 14 a 21 días, e
incluso más prolongado, basándose en el alto riesgo teórico de recidivas,
aunque nunca hasta ahora se ha probado ésto mediante ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, un tratamiento de menor duración podría ser
suficiente para gérmenes muy susceptibles a los antibióticos, y podría
disminuir la incidencia de infecciones por gémenes multirresistentes. Este
estudio intenta determinar si 8 días son tan efectivos como 15 para el
tratamiento de las NAV probadas microbiológicamente.
Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego hasta el día 8, realizado en 51 UCI francesas,
que reclutó 401 pacientes a lo largo de tres años, con NAV, diagnosticada
mediante cultivos de muestras obtenidos mediante broncoscopia. Se
excluyeron los pacientes que, entre otros motivos, tenían un SAPS II >
65, estaban neutropénicos, o habían recibido inmunosupresores o
corticoides durante más de un mes, o tenían una infección extrapulmonar
concomitante. También fueron excluidos aquellos en los que el régimen
antibiótico empírico se demostró que no era el adecuado al obtenerse el
cultivo. Los pacientes fueron aleatorizados a cursos de 8 o de 15 días con
el regimen antibiótico seleccionado por su médico, que en la fase empírica
debía combinar una fluoroquinolona o un aminoglicósido con un
antimicrobiano antibetalactamasa de amplio espectro. Los resultados
finales principales medidos fueron la muerte, la recurrencia de la
infección y los días libres de antibiótico, todo ello a los 28 días. No
hubo mayor mortalidad (18,8% contra 17,2%; diferencia 1,6%; IC 90%: -3,7%-6,9%)
ni mayor recurrencia de infecciones (28,9% contra 26,0%;
diferencia 2,9%; IC 90%: -3,2%-9,1%), pero sí mayor número de días sin
antibióticos (13,1 [7,4 de DE] contra 8,7 [5,2] días, p < 0,001) en el grupo
tratado durante 8 días. Por grupos, hubo una mayor recurrencia en los
pacientes con bacilos gram-negativos no fermentadores, incluyendo la Pseudomonas aeruginosa (40,6% contra 25,4%; diferencia
15,2%; IC 90%: 3,9%-26,6%),
aunque ello no se reflejó en el pronóstico.
Comentario: Este estudio muestra que un régimen
antibiótico de 8 días puede ser suficiente para el tratamiento de la NAV,
pero esta conclusión no es generalizable debido a los varios grupos de
pacientes críticos que fueron excluidos, principalmente los
inmunocomprometidos, los que tuvieron un tratamiento inicial incorrecto y
los más graves. Aunque el número es bajo para obtener conclusiones, parece
que las infecciones por bacilos gram-negativos deberían excluirse de este
régimen.
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2003.
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Palabras clave:
Neumonía asociada a ventilación mecánica, Antibioterapia.
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