ISSN: 1578-7710

  Editorial nº 46
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 46. Vol 3 nº 11, noviembre 2003.
Autor: Ricardo Abizanda Campos

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Mortalidad oculta: un término inadecuado
[Versión para imprimir]

Comentarios: [Eduardo Palencia Herrejón] [Federico Gordo Vidal]

El artículo de Gordo et al, publicado en Med Clin (Barc) 2003, 121: 241-244, y comentado por JM de Miguel-Yanes (REMI 2003; 3 (11): 678) plantea un interesante problema como es el cómputo, control, posible predicción y formas de disminuir la mortalidad postUCI de los pacientes, que por uno u otro motivo han ingresado en ella (y que en este caso han precisado soporte ventilatorio artificial) y que fallecen en plantas convencionales de hospitalización, dentro del mismo episodio de ingreso y por razones que pueden o no estar (mayoritariamente lo están) en relación con la causa que motivó el ingreso en UCI.

Sin embargo, el motivo que provoca este comentario no es el objetivo del trabajo sino la terminología utilizada.

Ya Miguel-Yanes deja muy claro que el término "mortalidad oculta" es 'autóctono' (sic) y no aparece como tal en el principal motor de búsqueda bibliográfico (MEDLINE).

Si no estoy equivocado, el término fue acuñado por colegas nuestros, de Barcelona, y pretendía describir la mortalidad acontecida tras el alta de UCI, y relacionarla con posibles déficits de atención en plantas convencionales de hospitalización.

Hasta aquí, nada que objetar si no fuera porque desde entonces, el infortunado nombrecito ha tenido mas éxito del merecido y parece que la gracia puede estar en detectar cuántos pacientes fallecen tras el alta de UCI, como si eso fuera la piedra filosofal.

La utilidad de esta contabilización tiene muchos posibles puntos de interés. La calidad de la asistencia ofertada por el centro, la identificación de posibles reingresos (o la negativa a los mismos), la detección de altas precipitadas, y varios más.

Sin embargo, dentro del papel de los indicadores de actividad de una UCI (y me niego a considerar la mortalidad como resultado) la mortalidad siempre ha sido considerada dentro de la misma estancia hospitalaria.

Los que no lo han hecho así, han hecho trampa, si no lo han dejado expresamente clarificado en sus trabajos.

Desde que Knaus y cols. describieron APACHE, todos los intentos de desarrollar índices predictivos (SAPS, MPM-0, OSF, SOFA, y un largo etc.) han considerado la mortalidad HOSPITALARIA como el hecho a predecir. Nunca la mortalidad intraUCI.

Desde esa perspectiva, la mortalidad sólo está oculta para quien no quiere buscarla, ni siquiera encontrarla.

Otra cosa es cómo disminuirla, y qué políticas asistenciales pueden ponerse en marcha para lograr ese objetivo, pero nunca considerar que es algo escondido, que no se ha citado hasta entonces.

Si eso fuera así, algo tan utilizado como la SMR (tasa estandarizada de mortalidad) que es la expresión de efectividad de UCI de más amplia difusión, conduciría a errores mayúsculos.

La siguiente TABLA muestra los resultados asistenciales de nuestro servicio desde 1999, analizados mediante un CMBD (Conjunto Básico Mínimo de Datos) de diseño propio. En ella se muestra, por años, el número de pacientes anuales incorporados al CMBD (se descartan los que se han escapado por fichar - siempre menos del 10 %) y la mortalidad intraUCI y hospitalaria. Conforme a la predicción de mortalidad establecida mediante MPM-0 y SAPS-2 se calculan las SMR para cada una de ellas (intraUCI y hospitalaria), y se comprueba que, con independencia de que MPM-0 sobrestima el riesgo de muerte (pero eso ya se sabía), no es lo mismo definir la efectividad de la UCI teniendo en cuenta la mortalidad tras ella, o no teniéndola en cuenta.

Mortalidad estandarizada UCI HGU Castelló (1999-2003)

  1999 2000 2001 2002 2003
(10 meses)
Número de ingresos 889 885 912 987 878
Muertos en UCI 136 142 117 128 112
Muertos post-UCI 177 167 154 142 135
Predicción mortalidad MPM-0 0,24 0,25 0,23 0,23 0,24
Nº Muertos predichos
por MPM-0
213 221 209 227 210
SMR en UCI por MPM-0 0,63 0,64 0,55 0,56 0,53
SMR real por MPM-0 0,83 0,75 0,73 0,62 0,64
SAPS-2 32 ± 15 33 ± 15 31 ± 14 30 ± 15 31 ± 16
Predicción mortalidad SAPS-2 0,18 0,18 0,17 0,17 0,19
Nº Muertos predichos
por SAPS-2
160 159 155 168 167
SMR en UCI por SAPS-2 0,85 0,89 0,75 0,76 0,67
SMR real por SAPS-2 1,1 1,05 0,99 0,84 0,80
 

Las SMR (relación entre mortalidad real observada y predicha) quedan enormemente "beneficiadas" si se consideran solamente los pacientes fallecidos en UCI, y ello conduce a equívocos importantes.

Creo que es el momento de abandonar la denominación de oculta por el riesgo de que la perdamos del todo. Utilicemos "mortalidad tras UCI" o "post UCI". Será mas fácil orientarnos en los motores de búsqueda bibliográficos, induciremos a menos errores, no nos ensalzaremos injustamente, y nos entenderemos mejor con nuestros colegas foráneos que no conocen la expresión, y no la utilizan. Creo que se llama estructuralismo lingüístico a la necesidad de definir constantemente lo que las palabras expresan, y como todos los "ismos" no parece demasiado adecuado.

Ricardo Abizanda Campos
Servei de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario Asociado de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

Enlaces:

  • Artículo original: Gordo F, Núñez A, Calvo E, Algora A. Mortalidad intrahospitalaria tras el alta de una unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes que han precisado ventilación mecánica. Med Clin (Barc) 2003; 121: 241-244. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

  • Artículo REMI: Jose María de Miguel-Yanes. Mortalidad oculta en pacientes que requieren ventilación mecánica. [REMI 2003; 3 (11): 678]

Palabras clave: Mortalidad oculta, Mortalidad en UCI, Mortalidad hospitalaria, Cuidados Intensivos.

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Comentario Eduardo Palencia Herrejón

Completamente de acuerdo con los comentarios de Ricardo Abizanda acerca de lo inadecuado de presentar la mortalidad intra-UCI como un "resultado" de interés. Es la mortalidad hospitalaria, entre otros desenlaces, el parámetro a tener en cuenta cuando se evalúa la efectividad de nuestra actuación clínica. La mortalidad en UCI es un "resultado" intermedio que no tiene la menor importancia, como queda en evidencia cuando se comprueba el importante número de pacientes que fallece tras la salida a una cama de hospitalización convencional. Centrar el interés en la mortalidad en UCI es una muestra quizá de la miopía en que hemos incurrido durante años los intensivistas españoles, encerrados en nuestras "UVIS-burbuja", como si todo el proceso asistencial empezara y acabara en nuestras manos, lo que, obviamente, no es cierto. Y, además, cada vez lo es menos, en tanto en cuanto cada vez atendemos pacientes más graves y con más comorbilidades.

El término "mortalidad oculta" tiene sin embargo el sentido de desenmascarar la trampa de utilizar la mortalidad en UCI como variable de interés, e investigar sus causas y condicionantes. Nada más, y nada menos. A mí me sigue pareciendo un término útil, aunque nuestros colegas de otros países no lo empleen.

En mi opinión, es necesario trabajar en las siguientes direcciones:

  1. Desarrollar como uno de los principales indicadores de calidad de los servicios de Medicina Intensiva la existencia de una base de datos donde se registren y calculen los principales resultados, o, como denomina Ricardo, "indicadores de actividad", al modo de la tabla que presenta en la editorial nº 46 de REMI (mortalidad hospitalaria estandarizada de acuerdo a un sistema predictivo validado, como el SAPS-2 [que tiene, entre otras cualidades y ventajas las de ser sencillo, conocido, europeo y gratuito], incluyendo quizá además datos referentes a la supervivencia y calidad de vida a medio plazo de los que son alta hospitalaria). En la actualidad la SEMICYUC está trabajando en la identificación de indicadores de calidad, y es de esperar que considere éste como uno de los prioritarios: conocer el resultado de nuestro trabajo.
     

  2. Exigir la publicación en libros, revistas y comunicaciones científicas a congresos y reuniones, de datos referentes a la mortalidad hospitalaria, y no a la mortalidad en UCI, o al menos, no exclusivamente a ella.

Por último, expongo para el debate una duda que me surge a menudo, en especial cuando intento interpretar muchos de los ensayos clínicos que se publican: ¿es preferible la evaluación de los resultados de UCI en un intervalo fijo de tiempo, o es mejor hacerlo al final de un proceso asistencial?. Por ejemplo: ¿interesa más conocer la mortalidad de una enfermedad aguda y grave a los 28 o 30 días, como se está haciendo en los grandes ensayos clínicos actuales (PROWESS, ARDS-Net, corticoides en el shock séptico), o es mejor evaluar la mortalidad hospitalaria?. ¿No estarán los grandes ensayos clínicos "ocultando" mortalidad?. ¿No estaremos aplicando tratamientos que "ocultan" la mortalidad, retrasándola?. ¿No son aplicables aquí las mismas críticas que hace Ricardo Abizanda de los que presentan como resultado de interés la mortalidad en UCI en vez de la hospitalaria?. La conclusión lógica es: si la mortalidad en UCI no es un indicador de actividad adecuado, tampoco lo son los intervalos fijos de tiempo en que se evalúa la eficacia de un tratamiento en los ensayos clínicos; como mucho, esos intervalos solo servirían para aportar evidencia preliminar de la posible eficacia de un tratamiento.

En la actualidad estamos diseñando en nuestro servicio un estudio sobre los determinantes pronósticos precoces de la hemorragia intracerebral primaria, y nos hemos decantado por evaluar la mortalidad hospitalaria y la recuperación funcional a los seis meses, teniendo en cuenta que es más que probable que muchos de los enfermos atendidos en UCI con esta patología fallezcan no en los treinta primeros días, sino en las semanas o meses siguientes, muchos de ellos antes del alta hospitalaria, y que muchos de los supervivientes queden con secuelas serias.

Es posible que la "mortalidad oculta" siga estando oculta en muchas ocasiones; mantener tal denominación es, en mi opinión, llamar a las cosas por su nombre.

Eduardo Palencia Herrejón 
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid 
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

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Comentario Federico Gordo Vidal

Quedo enormemente satisfecho de que el artículo haya merecido comentarios extensos en REMI.

Estoy de acuerdo con todo lo comentado, creo que es una "alteración de los resultados" el mostrar en términos de resultados tanto la mortalidad sólo en UCI como también la mortalidad a los 28 días que se emplea motivada por la FDA en un intento de unificar la presentación de resultados.

Sin embargo, a mí sí me da la sensación de que la mortalidad fuera de UCI queda enmascarada en la mayoría de los artículos publicados en la literatura. Así, en la mayoría de los mismos solo se hace referencia a esta mortalidad post-UCI cuando en un ensayo clínico la diferencia de la mortalidad en UCI en dos grupos roza la significación estadística pero no la alcanza, y en general se emplea porque de este modo se consigue en muchas ocasiones alcanzar un valor de p<0,05 que siempre queda mejor en la publicación.

En la práctica clínica habitual, la mortalidad fuera de la UCI también queda oculta en múltiples ocasiones y no sé si en muchas unidades de cuidados intensivos se tiene en cuenta esta mortalidad al plantear los objetivos anuales, o simplemente nos fijamos en mortalidad en UCI y estancia media (que ni siquiera es un buen descriptor desde el punto de vista estadístico.

Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2003.

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