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Recomendaciones para el soporte nutricional
del paciente crítico: la visión canadiense
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Artículo original: Heyland DK,
Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care
Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice
guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2003; 27: 355-373. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
Introducción: El soporte nutricional
en el paciente crítico es un tema de creciente interés. Prueba de ello es
el número de trabajos dedicados a establecer las características idóneas
que debe cumplir este tratamiento en este entorno, con el objetivo de
mejorar su eficacia y disminuir las complicaciones asociadas. El presente
trabajo es el resultado de un ambicioso proyecto que, desarrollado en
forma de revisión sistemática, pretende analizar la evidencia científica
disponible sobre el tema.
Resumen: Con la colaboración de
diferentes sociedades científicas canadienses, se lleva a cabo una
revisión sistemática dirigida a valorar los datos existentes acerca de
diferentes preguntas que pueden plantearse al proceder a la instauración
de la pauta nutricional en la práctica clínica. Las cuestiones analizadas
se refieren principalmente a la nutrición enteral, pero también a la
nutrición parenteral. En cada caso, se realiza un metaanálisis seguido de
una discusión, por expertos, de los hallazgos, con el fin de redactar las
recomendaciones finales del grupo de trabajo. Estas recomendaciones están
estructuradas en once apartados que abarcan la práctica totalidad del
conocimiento actual en este campo. Como recomendación global, y a modo de
conclusión, los autores sugieren que el paciente crítico debe ser nutrido
preferentemente por vía enteral, con una dieta estándar polimérica, sin
arginina, iniciada dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso en UCI y
estando el paciente en posición semisentada. Las estrategias que se
recomiendan para mejorar el aporte de la dieta son: el inicio a “volumen
completo”, el aumento del nivel de tolerancia gástrica, el uso de
procinéticos y el empleo de la vía transpilórica.
Comentario: Los autores han llevado a
cabo un considerable esfuerzo en la redacción del documento y sus
resultados aportan una interesente visión de conjunto sobre el “estado del
arte” del soporte nutricional y las posibilidades de mejora del mismo en
diferentes aspectos. Los metaanálisis presentados son objetivos e indican
la amplia experiencia de este grupo de autores en el manejo estadístico de
los datos derivados de diferentes intervenciones diagnósticas o
terapéuticas en pacientes críticos. No obstante, no puede decirse lo mismo
de la interpretación de los resultados estadísticos, sujeta, como es
lógico, a la subjetividad de los expertos implicados en el análisis de los
datos: la interpretación podría ser totalmente diferente en algunas de las
cuestiones analizadas, como es el caso de los resultados acerca de la
composición de las dietas (donde la prohibición del empleo de dietas con
arginina es, simplemente, desproporcionada, y contrasta con otra revisión
sistemática publicada en las mismas fechas [1]), o de la defensa del
empleo de la vía transpilórica (cuando otros autores, han mostrado
resultados opuestos en un metaanálisis similar [2]). Las “recomendaciones
canadienses” (como, sin duda, serán conocidas en el futuro), deben ser
estudiadas por todos los interesados en profundizar en el tema del soporte
nutricional del paciente crítico: el gran interés de la información
aportada así lo recomienda. No obstante, debe huirse de la tentación de
aplicar “al pie de la letra” las diferentes recomendaciones. La reflexión
clínica debe prevalecer sobre los resultados de los metaanálisis que, no
hay que olvidarlo, sólo son una herramienta de ayuda en la toma de
decisiones en la práctica clínica.
Juan Carlos Montejo González
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2003.
Enlaces
-
Montejo JC, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrutia G,
Roque M, Blesa AL, Celaya S, Conejero R, Galbán C, García de Lorenzo A,
Grau T, Mesejo A, Ortíz-Leyba C, Planas M, Ordóñez J, Jiménez FJ;
Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units.
Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and
consensus statement. Clin Nutr 2003; 22: 221-233. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric
feeding: a systematic review. Crit Care 2003;
7: R46-R51. Epub
2003 May 06. [Texto
completo] [PDF
249 K]
Palabras clave:
Soporte nutricional, Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Enfermo
crítico, Cuidados Intensivos.
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