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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A20. Vol 4 nº 5, mayo 2004.
Autores: Óscar Au Fonseca y otros

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Ventilación mecánica en la paciente gestante
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Resumen

La gestación produce múltiples y profundas alteraciones anatómicas y fisiológicas en los diferentes aparatos y sistemas del organismo, que tienen influencia en el manejo ventilatorio de esta paciente. Los cambios que afectan el aparato respiratorio y el vaciamiento gástrico son de particular importancia, ya que limitan el tiempo disponible para establecer una vía aérea artificial segura e incrementan los riesgos de aspiración del contenido gástrico. La intubación endotraqueal es más difícil en las mujeres gestantes por múltiples razones, por lo que es necesaria una instrumentación gentil, tanto para la intubación como para la aspiración de las vías aéreas, la cual debe ser realizada por un personal entrenado. Profundos cambios también ocurren en el sistema cardiovascular desde temprano en la gestación, que deben ser tomados en cuenta a la hora de ventilar una paciente gestante. El soporte ventilatorio en el fallo respiratorio durante el embarazo se aplica de igual forma que en la paciente no gestante, pero teniendo en mente que las metas hemogasométricas son diferentes. En la paciente gestante está contraindicado el uso de ventilación en posición prona, pudiendo ensayarse la insuflación de gas transtraqueal.

Introducción

La gestación produce múltiples y profundas alteraciones anatómicas y fisiológicas, en los diferentes aparatos y sistemas del organismo, las cuales repercuten en el manejo ventilatorio de la paciente gestante (1, 2). Los cambios que se producen tempranamente se deben, en parte, a las altas demandas metabólicas causadas por el feto, la placenta y el útero, y por otro lado, a los niveles hormonales elevados existentes, particularmente de progesterona y estrógeno. Los cambios tardíos, que comienzan en la mitad de la gestación, son de naturaleza anatómica y son causados por la presión mecánica ejercida por el crecimiento uterino, fundamentalmente.

Los cambios hormonales que se producen afectan al tracto respiratorio superior y la mucosa de las vías aéreas, produciendo hiperemia, edema y aumento de la friabilidad de la mucosa, así como  hipersecreción. El estrógeno es probablemente el responsable de la producción del edema tisular, de la congestión capilar y de la hiperplasia de las glándulas mucosas. Estos cambios pueden inducir ó agravar la obstrucción nasal y predisponer al sangrado, pudiendo prevalecer durante toda la gestación los síntomas de congestión nasal, los cambios de la voz y las infecciones del tracto respiratorio (3).

La intubación endotraqueal es más difícil en las mujeres gestantes por múltiples razones (4-6). Primero, el edema de las vías aéreas superiores reduce el calibre de las mismas, a lo que contribuye la disminución de la presión oncótica (por disminución de las proteínas séricas), que causa edema de las estructuras glóticas reduciendo su diámetro. Segundo, el riesgo de broncoaspiración durante la intubación endotraqueal es elevado. Por otro lado, el consumo de oxígeno está aumentado, limitando la eficacia de la preoxigenación. Otros cambios anatómicos como los producidos en la expansión torácica, el cuello corto y grueso, además de la congestión de las mamas, dificultan la correcta posición de la cabeza para la intubación endotraqueal. Por ello es necesaria una instrumentación gentil, tanto para la intubación como para la aspiración de las vías aéreas, realizada por un personal entrenado, utilizando  tubo endotraqueal (TET) de un diámetro pequeño (números 6 ó 7).

Función respiratoria

Por otro lado el embarazo produce una serie de cambios fisiológicos que deben tenerse en cuenta a la hora de ventilar a una gestante (7). El crecimiento uterino y los efectos hormonales producen cambios anatómicos de la caja torácica. Como el útero se expande, el diafragma es desplazado cefálicamente unos 4 cm. El ángulo subcostal se ensancha de 68° a 103°, permitiendo un incremento del diámetro anteroposterior y transversal del tórax,  con un aumento de 5 a 7 cm. en la circunferencia torácica inferior, lo que permite compensar el eventual ascenso del diafragma por el crecimiento uterino. La función diafragmática permanece normal y su excursión no se reduce (8).

Como resultado de estas modificaciones, la capacidad pulmonar total disminuye solo un 5 % (debido a una reducción de un 20 % del volumen residual). El volumen de reserva espiratoria y la capacidad residual funcional disminuyen con la gestación en aproximadamente un 20 %, reduciéndose esta última a un 70 % cuando pasa a la posición de decúbito; ésto se acompaña de un aumento del consumo de oxígeno de un 30 a un 60 %. Esta combinación puede producir una rápida desaturación arterial de oxígeno, de ahí lo importante de la posición y la preoxigenación en estas pacientes. La capacidad vital no se modifica (3).

Los cambios en la configuración del tórax ocasionan alteraciones importantes en sus propiedades mecánicas estáticas. La compliancia pulmonar no cambia, pero la compliancia de la pared torácica (CPT) disminuye aproximadamente un 30%, produciéndose una ligera disminución de la compliancia respiratoria total.

El volumen minuto aumenta significativamente comenzando en el primer trimestre y se mantiene elevado a lo largo del embarazo, alcanzando de un 20 a un 40% por encima de su valor normal al término de la gestación. Este incremento se produce fundamentalmente por un aumento del volumen corriente (40%), con un pequeño incremento de la frecuencia respiratoria (15%, 2-3 resp/min.). Se produce un incremento de la ventilación alveolar en un 50-70%, debido al aumento en la producción de COy del trabajo respiratorio, con aumento del consumo de oxigeno. El volumen del espacio muerto disminuye debido a la relajación de la musculatura de las vías aéreas de conducción. Además la progesterona estimula directamente el centro respiratorio central, causando un adicional incremento de la ventilación minuto (19).

Debido a que el volumen minuto aumenta más que los requerimientos metabólicos de la gestante, por el aumento de los niveles de progesterona, se produce una caída mantenida de la PaCO2 y un aumento ligero de la PaO2, siendo normal que la embarazada desarrolle una alcalosis respiratoria crónica ligera, con una eliminación renal compensatoria de HCO3. Los valores promedio que persisten durante todo el embarazo son: PaCOentre 28-32 mm Hg., PaO2 de 105 mm Hg., y HCO3 entre 18-21 mmol/l, manteniendo un pH en el rango de 7,40-7,47.

Durante el trabajo de parto, la ventilación se incrementa tanto de forma voluntaria como involuntaria, en respuesta al dolor y la ansiedad. Esto puede resultar en una marcada hipocapnia y alcalosis respiratoria grave, lo cual puede llevar a vasoconstricción cerebral y úteroplacentaria, así como desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda. En algunas pacientes el dolor intenso y la ansiedad llevan a una respiración rápida y superficial con ventilación alveolar disminuida, atelectasia e hipoxemia ligera.

Sistema cardiovascular

Profundos cambios ocurren en el sistema cardiovascular tempranamente en la gestación (9-11). El volumen sanguíneo (VS) aumenta progresivamente desde las 6-8 semanas, con un incremento de un 40-50% en el segundo trimestre. Esto es debido a un aumento de la masa de células rojas circulante (20-30%) y a un mayor aumento del volumen plasmático (45-50%). El mayor incremento de este último conlleva a una anemia dilucional y una disminución de la presión oncótica. Estos cambios aumentan la susceptibilidad a desarrollar edema pulmonar, además de que pueden alterar el metabolismo y el volumen de distribución de los fármacos a utilizar. El incremento del VS está asociado a la elevación del gasto cardiaco (GC), el cual aumenta un 30-50% por encima de los valores normales alrededor de las 25 semanas, y permanece aumentado hasta después del parto. La frecuencia cardiaca aumenta en un 10-30%, alrededor de las 32 semanas.

La tensión arterial (TA) no aumenta en el embarazo normal, y aunque el GC está aumentado esto refleja una disminución de la resistencia vascular sistémica (20-30%), que contribuye a la circulación hiperdinámica observada en el embarazo. Se ha descrito el síndrome de hipotensión supina que puede ser visto en pacientes a término y se manifiesta por una disminución de la TA en esta posición; el mismo es producido por compresión de la vena cava inferior por el útero, el cual interfiere con el retorno venoso del corazón, y también por compresión de la aorta, que disminuye el flujo sanguíneo uterino. Por este motivo, se recomienda la posición de decúbito lateral izquierdo, para contrarrestar estos efectos (12,13).

Vía aérea

Con respecto a los cambios en la cavidad oral debemos decir que la salivación puede verse incrementada debido a la dificultad para deglutir asociado a las nauseas y si el pH de la cavidad oral disminuye, puede ocurrir caída de los dientes. La encía se torna hipertrófica, hiperémica y friable debido a los efectos sistémicos del estrógeno.

Existe un mayor riesgo de regurgitación y broncoaspiración del contenido gástrico, favorecido por varios factores mecánicos y hormonales. Durante la gestación el útero crecido desplaza el estómago, hacia arriba y a la izquierda del diafragma. Además es rotado 45º a la derecha y el ángulo de la unión gastroesofágica también cambia. Como resultado de estos cambios y de los efectos hormonales, la presión gástrica aumenta y el tono del esfínter esofágico inferior disminuye, lo cual tiende a aumentar el reflujo gastroesofágico y retardar el vaciamiento gástrico (14). La producción de la hormona gastrina está aumentada, lo que resulta en un aumento del volumen gástrico y una disminución del pH del estómago, por lo que un pH gástrico menor de 2,5, y un volumen gástrico mayor de 25 mL, también favorecen la regurgitación y broncoaspiración del contenido gástrico.

Los efectos hormonales sobre el tracto gastrointestinal son un punto de debate constante. La relajación del esfínter esofágico inferior ya fue descrita, pero existen diferentes puntos de vistas acerca de su efecto sobre la motilidad de dicho tracto y el tiempo en el cual es más prominente. Pero sí está demostrado que la progesterona disminuye la motilidad gastrointestinal.

Por todo lo anterior, la paciente gestante debe considerarse una paciente con “estómago lleno”, con elevado riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico durante toda la gestación.

La aspiración del contenido gástrico puede ocurrir tanto de forma activa (vómito) como pasiva (regurgitación). La aspiración de material sólido causa atelectasias, neumonitis obstructivas ó abscesos del pulmón, al mismo tiempo que la aspiración de contenido gástrico ácido resulta en neumonitis química (síndrome de Meldenson). Debido a esto deben ser atendidas precauciones especiales aún cuando el tiempo de inducción e intubación se sospeche que será breve, con el fin de evitar la regurgitación y aspiración del contenido gástrico, tales como: la posición supina con inclinación lateral para minimizar cualquier incremento de la presión gástrica, realizar secuencia rápida de intubación, incluyendo la maniobra de Sellick (presión cricoidea) durante la inducción, la cual debe ser mantenida hasta que se confirme la introducción y correcta colocación del tubo endotraqueal. Esta última debe ser aplicada sobre el cartílago cricoides mientras se soporta la parte posterior del cuello, lo que ocluye el esófago, dificultando de este modo la regurgitación (15-18).

Soporte ventilatorio

De manera general el soporte ventilatorio para el fallo respiratorio durante el embarazo se aplica de igual forma que en la paciente no gestante, pero teniendo en mente que las metas hemogasométricas son diferentes. El SDRA representa un reto particular en estas pacientes (19-20).

Aunque no existen estudios en los que se utilicen bajos volúmenes tidálicos en el tratamiento de la gestante con una lesión pulmonar aguda, la eficacia demostrada de este modo ventilatorio en pacientes no gestantes con lesión pulmonar aguda provee de un fuerte soporte para su uso universal (21). El objetivo de ventilar con bajos volúmenes corrientes es evitar la sobredistención pulmonar y como la capacidad pulmonar total varía poco, entre la gestante y la no gestante, es razonable su uso. En el manejo del SDRA se preconiza limitar la presión meseta a 30 cm. H2O; como en la gestante se produce una disminución de la CPT se podría permitir una presión meseta mayor (35 cm. de H2O) sin exceder una presión de distensión transpulmonar razonable.

Es importante mantener la PaCO2 en su rango usual de 28 a 32 mm Hg., la hipercapnia permisible no es una opción atractiva en la ventilación de la gestante. La transferencia de CO2 a través de la barrera placentaria depende de una diferencia de aproximadamente 10 mm Hg. entre la circulación materna y la fetal, por lo que la hipercapnia materna produce rápidamente una acidosis respiratoria fetal. Para alcanzar los niveles recomendados de PaCO2 debe incrementarse la frecuencia respiratoria para lograr un incremento del volumen minuto, siempre y cuando se evite el desarrollo de auto-PEEP; si con ésto no se logra evitar la hipercapnia se incrementará el VT mientras la presión meseta se mantenga por debajo de 30 cm. H2O (22-26). Está contraindicado el uso de ventilación en posición prona en la gestante (27-29), pudiendo ensayarse la insuflación de gas transtraqueal (30-32).

Conclusiones

Como hemos visto en esta revisión, la gestación produce múltiples e importantes cambios anatómicos y funcionales en el organismo, que para el manejo ventilatorio de la gestante son de particular importancia,  principalmente los que afectan el aparato respiratorio y el vaciamiento gástrico, ya que limitan el tiempo disponible para establecer una vía aérea artificial segura e incrementan los riesgos de aspiración del contenido gástrico. Adicionalmente se producen cambios anatómicos que alteran las vías aéreas de la gestante volviéndose la intubación un proceder técnicamente difícil. El marco ventilatorio de la paciente gestante en fallo respiratorio no difiere de la no gestante, pero debemos tener en cuenta que las metas hemogasométricas sí. La hipercapnia permisible no es una opción atractiva en estas pacientes.

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Autores:

Dr. Oscar Au Fonseca. Especialista de Primer Grado en  Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Diplomado en Cuidados Respiratorios y Ventilación Mecánica. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”. Santiago de Cuba. Cuba.

Dr. Eduardo Márquez Capote. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergente. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba. Cuba.

Lic. Leslie Cid Carrión. Licenciada en Enfermería. Diplomado en Cuidados Respiratorios y Ventilación Mecánica. Miembro adjunto de la SOCUENF. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba. Cuba.

Lic. Tania Mena Hechavarría. Licenciada en Enfermería. Diplomado en Cuidados Respiratorios y Ventilación Mecánica. Miembro adjunto de la SOCUENF. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba. Cuba.

Óscar Au Fonseca
UCI Hospital "Dr. Ambrosio Grillo P."
Santiago de Cuba, Cuba.
oau@oaa.uo.edu.cu
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2004.

Palabras clave: Gestación, Función respiratoria, Vía aérea.

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última modificación: 01/07/2007