|
Si hubiera que nombrar una
enfermedad como la más característica de las que se atienden en las
Unidades de Cuidados Intensivos, esa sería la sepsis, la causa más
frecuente de muerte en UCI no coronarias [1], la enfermedad más
prevalente en UCI [2], y posiblemente el principal caballo de batalla
de la medicina intensiva contemporánea [3]. En los últimos años se han
conseguido avances importantes en el conocimiento de la epidemiología y la
fisiopatología de la sepsis, y se han encontrado tratamientos efectivos,
que se añaden a los beneficios mostrados recientemente por otras medidas
terapéuticas en los pacientes críticos.
La importancia de la sepsis
trasciende sin embargo, con mucho, las Unidades de Cuidados Intensivos.
Recientemente se han llevado a cabo importantes estudios epidemiológicos
que han dejado clara la elevada incidencia y letalidad poblacionales
de la sepsis, habiéndose estimado que esta enfermedad es responsable de
más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y que los
cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos [4]. Se
trata así de un problema de gran envergadura desde el punto de vista de la
salud pública.
La importancia de la sepsis será
aún mayor, por cuanto la incidencia de la
sepsis está aumentando, y se espera que lo
siga haciendo. En Estados Unidos, se ha estimado que en los últimos 20
años la incidencia de la sepsis ha aumentado a un ritmo del 8,7% anual
[5], y en Europa se manejan cifras similares [2, 6, 7]. Este aumento en la
incidencia de la sepsis se ha puesto en relación con el aumento de la edad
de la población, y la generalización de procedimientos invasivos y
fármacos quimioterápicos e inmunosupresores; a pesar de las mejoras
terapéuticas introducidas en los últimos años, que han reducido la
letalidad de la sepsis, su cada vez mayor incidencia hace que el número de
fallecimientos por esta enfermedad esté aumentando [6].
Por los anteriores motivos, se
puede considerar que la sepsis es una
enfermedad "emergente": se trata de una
enfermedad antigua, pero sus criterios de definición actuales se han
establecido en los últimos años (a partir de la conferencia de consenso de
1991), y presenta una elevada incidencia y mortalidad, que van ambas en
aumento, por lo que supone una amenaza para la salud actual y futura de la
población, que requiere la adopción de políticas sanitarias específicas.
Los estudios epidemiológicos sobre
la sepsis son necesarios para conocer la naturaleza de la enfermedad, su
incidencia, y sus determinantes pronósticos. El diseño más adecuado de
dichos estudios es el estudio de cohortes multicéntrico y
prospectivo, basándose en la población, y no en series de pacientes
ingresados en un centro hospitalario o una unidad de hospitalización
concreta. Los estudios epidemiológicos, que incluyen muestras no
seleccionadas de enfermos reales, ofrecen información epidemiológica más
fidedigna que los ensayos clínicos, que están diseñados con criterios de
inclusión y exclusión muy restrictivos; los datos que se extraen de los
estudios de cohortes son por tanto más generalizables.
Así, en los ensayos clínicos sobre
sepsis se excluyen habitualmente enfermos con distintas comorbilidades,
que son cada vez más frecuentes entre los pacientes con sepsis, perdiéndose
información valiosa sobre los factores etiológicos y pronósticos más
importantes, e infraestimando la letalidad real de la enfermedad. En un
reciente estudio de cohortes que incluyó cerca de 15.000 pacientes
ingresados en UCI con sepsis grave [2], se estimó que el 45% no hubieran
sido elegibles para el ensayo PROWESS con proteína C activada [8], por
presentar criterios de exclusión. Las discrepancias existentes entre los
estudios de cohortes y los ensayos clínicos en lo que respecta a datos
epidemiológicos deben por tanto resolverse a favor de los primeros.
En los últimos tres o cuatro años
se han conocido gran cantidad de datos nuevos sobre la epidemiología de la
sepsis, que se vienen a sumar a los publicados a mediados de la década de
los noventa. El objetivo de este trabajo es doble: afianzar los conceptos
básicos sobre la sepsis y presentar una visión actualizada de su
epidemiología.
Los estudios publicados en los
años 80 mostraban cifras muy dispares sobre la mortalidad de los pacientes
con sepsis, en parte debido a las diferentes definiciones empleadas en
cada estudio, y a la ausencia de datos epidemiológicos fiables [9];
durante años se puso demasiado énfasis en la bacteriemia como requisito
para hablar de sepsis, y se centró la investigación en exceso en un
subgrupo, el de las infecciones por bacilos gram negativos.
En 1991 se celebró una Conferencia
de Consenso [10], patrocinada por el American
College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, en la
que se propusieron las definiciones de los síndromes sépticos aceptadas en
la actualidad (tabla I). En ella se introdujo el concepto novedoso de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS), respuesta
generalizada del organismo ante determinados estímulos, cuya presencia
puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas. Mientras que el SRIS
es la respuesta del organismo a una variedad de estímulos, incluyendo el
infeccioso, la sepsis es la respuesta del
organismo a la infección.
|
Tabla I. Definiciones y criterios de sepsis,
modificados de la conferencia de consenso de 1991 [10]
|
| |
| Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS): presencia de dos o más de los
siguientes: |
- Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C (temperatura
central)
- Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 lpm)
- Taquipnea (más de 20 rpm, o paCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de
ventilación mecánica
- Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de
4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados
|
| Síndromes sépticos (estadios
de la sepsis): |
- Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o
microbiológicamente
- Sepsis grave: sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis,
hipotensión o hipoperfusión. El sistema SOFA (tabla II) incluye los
siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular,
hematológico y neurológico.
- Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o más órganos,
o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos
- Shock séptico: Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar
de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la
perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de
órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión
arterial
|
| *
Hipotensión debida a la
sepsis: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la
presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores
basales, en ausencia de otras causas de hipotensión |
Los criterios propuestos de SRIS
por la conferencia de consenso han ganado aceptación por su sencillez y
han sido empleados y validados en multitud de ensayos clínicos desde
entonces, pero no son excluyentes, existiendo otras muchas manifestaciones
propias de la respuesta inflamatoria del organismo y por tanto indicativas
de SRIS, como ha sido puesto de manifiesto en la conferencia de consenso
celebrada 10 años después [11].
Un aspecto importante de las
definiciones introducidas por la conferencia de consenso es el concepto de
la sepsis y sus secuelas (disfunción y fallo de órganos) como un espectro
continuo de gravedad, por lo que los distintos síndromes sépticos se
pueden considerar estadios de la sepsis: sepsis, sepsis grave y shock
séptico; cada uno tiene una morbilidad y mortalidad mayores que el
anterior.
Además de dichos estadios existen
otros factores con influencia pronóstica, como el número de órganos
fallados y las puntuaciones de gravedad (APACHE-II,
SAPS-II, y otras). En el análisis de subgrupos del estudio PROWESS [8]
sobre tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada, se encontró
eficacia del tratamiento solo en los pacientes con fallo de dos o más
órganos o con puntuación APACHE-II igual o superior a 25 puntos en las
últimas 24 horas; ambos puntos de corte parecieron ser los mejores
discriminadores de riesgo alto de morir. Ambos grupos de pacientes se han
denominado sepsis grave de alto riesgo, aunque esta denominación tiene
interés exclusivamente para la decisión de emplear o no dicho tratamiento.
Por último, también existe un
espectro de gravedad en la disfunción/fallo de órganos, reservándose el
término “fallo” para los niveles de más gravedad. De los distintos
sistemas de valoración de la disfunción de órganos (LODS, MODS, SOFA), el
que más amplia aceptación parece haber logrado en adultos es el sistema
SOFA (“Sepsis-related Organ Failure Assessment”, o “Sequential Organ
Failure Assessment” (tabla II) [12]. Se
trata de un sistema sencillo, diseñado específicamente para la sepsis y
para ser evaluado de forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo
[13]. Incluye la valoración de la función de 6
órganos, con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4, denominándose “disfunción”
cuando se asignan 1 o 2 puntos, y “fallo” del órgano cuando alcanza
la puntuación de 3 ó 4. De los órganos cuya función evalúa el SOFA, el
cardiovascular es el que mayor importancia pronóstica tiene [14],
lo que apoya la clasificación de la sepsis incluyendo el shock séptico
como estadio independiente, y no solo como un órgano disfuncionante más.
|
Tabla II: Sistema SOFA de valoración
de disfunción de órganos en la sepsis
|
| |
| |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Respiratorio:
pO2FiO2 |
> 400 |
≤ 400 |
≤ 300 |
≤ 200* |
≤ 100 |
Renal:
creatinina/diuresis |
< 1,2 |
1,2-1,9 |
2,0-3,4 |
3,5-4,9 ó
< 500 ml / d |
≥ 5 ó
< 200 ml / d |
Hepático:
bilirrubina |
< 1,2 |
1,2-1,9 |
2,0-5,9 |
6,0-11,9 |
≥ 12 |
|
Cardiovascular |
No
hipotensión |
PAM < 70 |
DA ≤ 5 ó
DBT |
DA > 5 ó
N/A ≤ 0,1 |
DA > 15 ó
N/A > 0,1 |
Hematológico:
plaquetas |
> 150 |
≤ 150 |
≤ 100 |
≤ 50 |
≤ 20 |
Neurológico:
Glasgow |
15 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
< 6 |
|
pO2/FiO2 en mmHg; * las puntuaciones 3 y 4 se aplican
solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio; creatinina en mg/dl;
bilirrubina en mg/dl; PAM = presión arterial media; fármacos vasoactivos
administrados durante más de una hora, dosis en mcg/min; N/A =
noradrenalina ó adrenalina; DBT = dobutamina (cualquier dosis); Glasgow =
puntuación en la escala de Glasgow para el coma |
|
3. SRIS
y estadios de la sepsis |
La prevalencia de SRIS es muy
elevada, afectando a un tercio de todos los pacientes hospitalizados, a
más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI, y a más del 80% en UCI
quirúrgicas y traumatológicas [15]. Aproximadamente, solo una tercera
parte de los pacientes con SRIS tienen o desarrollan sepsis, y el riesgo
de presentar infección documentada o sepsis aumenta con el número de
criterios SRIS presentes.
Quizá el estudio más completo
publicado hasta la fecha sobre el significado del SRIS y los estadios
precoces de los síndromes sépticos es el de Rangel-Frausto y col., en 1995
[16]; realizado en tres UCI y tres plantas de hospitalización normal de un
hospital universitario, evaluaron la incidencia de SRIS, sepsis y shock
séptico durante un periodo de 9 meses, encontrando que presentaban dos o
más criterios de SRIS un tercio de los ingresados en planta, y hasta un
80% de los ingresados en UCI. Casi la mitad de los pacientes con SRIS
presentaron algún síndrome séptico, que se distribuyó de la siguiente
forma: 26% sepsis, 18% sepsis grave, y 4% shock séptico. La mortalidad
aumentó con cada estadio: SRIS 7%, sepsis 16%, sepsis grave 20%, shock
séptico 46%. Respecto a los síndromes sépticos, menos del 50% tuvieron
documentación microbiológica, aunque la proporción aumentó del 42% con
sepsis al 57% con shock séptico. El estudio también sirvió para documentar
la progresión entre los estadios de la sepsis: el riesgo de desarrollar
sepsis fue mayor cuantos más criterios SRIS se encontraban presentes (32%,
36% y 45% con 2, 3 y 4 criterios SRIS, respectivamente); el 64% de los
pacientes con sepsis desarrollaron sepsis grave, una mediana de solo un
día después de la sepsis, y el 23% de los pacientes con sepsis grave
desarrollaron shock séptico. El número de criterios SRIS influyó en la
aparición de disfunción de órganos, y el 27% de los pacientes con cuatro
criterios SRIS desarrollaron shock.
Éste y otros estudios confirman la hipótesis de una
progresión jerárquica de los pacientes con sepsis a través de los estadios
propuestos en la conferencia de consenso, de manera que el paso al
siguiente estadio supone una progresión en la disfunción de órganos y un
aumento en la frecuencia de documentación microbiológica de infección y en
la mortalidad. Los mismos autores estudiaron la dinámica de la progresión
en la sepsis [17] siguiendo un modelo de Markov, observando que más de la
mitad de los enfermos en un estadio dado han permanecido al menos un día
en el estadio previo, lo que es una oportunidad para asignar los recursos
asistenciales adecuados de manera precoz e instaurar medidas terapéuticas
efectivas.
La evaluación más reciente del SRIS se ha llevado a
cabo en el estudio SOAP ("Sepsis Ocurrence in Acutely ill Patients"), aún
no publicado [Palencia E., comunicación personal], que se desarrolló en el
año 2002 en 198 UCI europeas e incluyó 3.147 pacientes adultos, de los
cuales el 87% tenían al menos dos criterios de SRIS al ingreso.
Con el aumento del número de criterios SRIS aumentaron la puntuación de
gravedad SAPS II, la estancia en UCI y la mortalidad en UCI (tabla III) y
en el hospital. Aunque el estudio confirma que la presencia de SRIS es un
signo sensible pero inespecífico de infección, los pacientes con infección
tienen más puntos SRIS que los pacientes sin infección, y entre los
pacientes sin infección, un mayor número de criterios SRIS predice la
evolución a sepsis, sepsis grave y shock séptico; sin embargo, entre
pacientes con infección el número de criterios SRIS no predice la
progresión de la sepsis.
|
Tabla III: Mortalidad en UCI y nº de
criterios SRIS al ingreso
|
| |
| Nº de
criterios SRIS |
Frecuencia (%) |
Mortalidad (%) |
| 0 |
3,8 |
4,2 |
| 1 |
9,6 |
8,6 |
| 2 |
25,8 |
11 |
| 3 |
36,8 |
21,8 |
| 4 |
18,1 |
27,9 |
|
La diferencia en mortalidad es significativa entre 2 y 3
y entre 3 y 4 criterios SRIS |
En un reciente estudio de cohortes, el European Sepsis
Study [18], se incluyeron más de 3.500 pacientes de UCI con infección,
confirmándose el aumento de mortalidad con la progresión del estadio de la
sepsis a sepsis grave y shock séptico, pero se observó que dentro de cada
estadio la mortalidad no se ve influida por el número de criterios SRIS, y
sí por factores relacionados con la disfunción de órganos, las
puntuaciones de gravedad y el tipo de infección. Por tanto, el número de
criterios SRIS probablemente no sea un factor pronóstico independiente en
los enfermos con infección o sepsis.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Junio 2004.
[Esta es la primera parte del capítulo 1 del curso en
Internet de sepsis grave; la segunda parte y las preguntas de evaluación
se publicarán próximamente]
Enlaces:
-
Parrillo JE,
Parker MM, Natanson C, Suffredini AF, Danner RL, Cunnion RE, Ognibene FP.
Septic shock: advances in the understanding of
pathogenesis, cardiovascular dysfunction, and therapy. Ann Intern Med
1990; 113: 227-242. [Resumen
Medline] [Artículos
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Padkin A, Goldfrad C, Brady AR,
Young D, Black N, Rowan K. Epidemiology of severe sepsis ocurring in the
first 24 hours in intensive care units in England, Wales and Northern
Ireland. Crit Care Med 2003; 31: 2332-2338. [Resumen
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Cohen J, Guyatt G, Bernard GR,
Calandra T, Cook D, Elbourne D, Marshall J, Nunn A, Opal S; UK Medical
Research Council International Working Party. New strategies for
clinical trials in patients with sepsis and septic shock. Crit Care Med
2001; 29: 880-886. [Resumen
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Angus DC, Linde-Zwirble WT,
Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe
sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310. [Resumen
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Martin GS, Mannino DM, Eaton S,
Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979
through 2000. N Engl J Med 2003; 348:
1546-1554. [Resumen
Medline] [Artículos
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Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton
P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the
epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care
units. Intensive Care Med 2004; 30: 580-588.
Epub 2004 Mar 02. [Resumen
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Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B,
for the CUB-Réa Network. Current epidemiology of septic shock. Am J
Respir Crit Care Med 2003; 168: 165-172. [Resumen
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Bernard GR, Vincent JL, Laterre
PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE,
Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, The Recombinant Human Activated
Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group.
Efficacy
and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis.
N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Resumen
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sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S3-S9. [Artículos
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Bone RC, Balk RA, Cerra FB,
Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RMH, Sibbald WJ. Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.
Chest 1992; 101: 1644-1655. [Resumen
Medline] [Artículos
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Levy MM, Fink MP, Marshall JC,
Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G;
International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/
SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care
Med 2003; 29: 530-538. Epub 2003 Mar 28. [Resumen
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Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F,
Blecher S. Working group on "sepsis-related problems" of the European
Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the
incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results
of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-1800.
[Resumen
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Ferreira FL, Bota DP, Bross A,
Melot C, Vincent JL. Serial evaluation of the SOFA score to predict
outcome in critically ill patients. JAMA 2001; 286: 1754-1758. [Resumen
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Mendonca A, Cantraine F, Thijs L, Takala J, Sprung C, Antonelli M,
Bruining H, Willatts S. The use of maximum SOFA score to quantify organ
dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective,
multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM.
Intensive Care Med 1999; 25: 686-696. [Resumen
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inflammatory response. Intensive Care Med 2000; 26: S64-S74. [Resumen
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Rangel-Frausto S, Pittet D,
Costignan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. The natural history of the
systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study.
JAMA 1995; 273: 117-123. [Resumen
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Rangel-Frausto MS, Pittet D, Hwang T, Woolson RF,
Wenzel R. The dynamics of disease progression in sepsis: Markov modeling
describing the natural history and the likely impact of effective
antisepsis agents. Clin Infect Dis 1998; 27: 185-190. [Resumen
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Alberti C, Brun-Buisson C, Goodman SV, Guidici D,
Granton J, Moreno R, Smithies M, Thomas O, Artigas A, Le Gall JR;
European Sepsis Group. Influence of systemic inflammatory
response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected
patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 77-84. [Resumen
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Palabras clave:
SRIS, Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, SOFA, Epidemiología.
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