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  Artículo nº 766
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 766. Vol 4 nº 7, julio 2004.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

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Niveles de PEEP en lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo
[Versión para imprimir]

Artículo original: Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La limitación del volumen corriente y las presiones meseta ha servido para reducir la mortalidad de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que reciben ventilación mecánica [1]. La aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) permite mejorar la oxigenación arterial sin tener que recurrir a concentraciones elevadas y potencialmente tóxicas de oxígeno, lo que habitualmente requiere cifras de PEEP moderadas (entre 5 y 12 torr); los niveles más elevados de PEEP pueden además atenuar la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica, reduciendo la respuesta inflamatoria pulmonar y sistémica; algunos estudios [2] que han utilizado estos niveles elevados de PEEP han encontrado una mejor supervivencia, pero también han empleado otras estrategias protectoras sobre el pulmón, por lo que su efecto separado no se conoce.

Resumen: Se incluyó en un ensayo clínico aleatorizado a 549 pacientes que recibían ventilación mecánica por LPA y SDRA. Los pacientes fueron ventilados con volumen corriente de 6 ml/kg de peso predicho y presión meseta inferior a 31 torr, y recibieron oxígeno y PEEP según una de dos estrategias preestablecidas: "PEEP bajas" (tabla I) o "PEEP altas" (tabla II). La primera de ellas fue la empleada en el estudio ARDS-Net que demostró la reducción de mortalidad con la limitación de volúmenes y presiones [1], y la segunda empleó cifras más elevadas de PEEP, asociadas en otros estudios a menor mortalidad [2]. Después de un análisis intermedio, esta última estrategia se modificó para emplear cifras aún mayores de PEEP, dado que no existía suficiente contraste entre los dos grupos estudiados (tabla III). El estudio se interrumpió en un segundo análisis intermedio de acuerdo a unos criterios de futilidad predefinidos, al no encontrarse diferencia entre ambos tratamientos. La mortalidad hospitalaria, objetivo principal del estudio fue del 24,9% con PEEP bajas y del 27,5% con PEEP altas (p=0,48); el objetivo secundario, el número de días sin ventilación mecánica, tampoco difirió entre los grupos.

Comentario: Los resultados muestran, como concluyen los autores, que los pacientes con LPA y SDRA que reciben ventilación mecánica con volumen corriente de 6 ml/kg de peso predicho y presión meseta limitada a 30 torr, tienen el mismo pronóstico independientemente de que se usen cifras mayores o menores de PEEP. Los principales puntos débiles del estudio son tres: 1) la modificación de uno de los dos tratamientos empleados a mitad del estudio; 2) algunas diferencias importantes, debidas al azar, entre los dos grupos: los que recibieron PEEP más altas tenían mayor edad, mayor puntuación APACHE-III y peor oxigenación en el momento del reclutamiento; y 3) que los valores de PEEP empleados por protocolo fueron arbitrarios, cuando la mayoría de los expertos en la materia recomiendan ajustar los niveles de forma individual, según la mecánica pulmonar de cada paciente.

Tabla I. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo "PEEP bajas"

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

Tabla II. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo "PEEP altas"
(1ª parte del estudio)

FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

Tabla III. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo "PEEP altas"
(2ª parte del estudio)

FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2004.

Enlaces:

  1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308. [Resumen] [Texto completo]

  2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. [Resumen] [Texto completo]

  3. El protocolo completo del estudio ALVEOLI, en la página de ARDSNet.

Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica, Ventilación protectora, PEEP.

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