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Mujer de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial
esencial, ictus isquémico hace años sin secuelas neurológicas, asma
intrínseco, y hernia de hiato gigante diagnosticada hace más de 20 años y
con tratamiento sintomático. Alergia a AINES, polen, gramíneas y pelo de
animales.
El día 20/03/2004, encontrándose previamente
asintomática, presentó tras la ingesta de alimentos intenso dolor
epigástrico, irradiado a espalda y acompañado de cortejo vegetativo
sin otra sintomatología. Acudió a Urgencias del hospital siendo
valorada por el Servicio de Cirugía General, que confirmó en la
radiografía de tórax anteroposterior y lateral (Fig 1a y 1b)
la existencia de una gran hernia de hiato con cámara gástrica en
cavidad torácica.
Fue diagnosticada de epigastralgia secundaria a la
hernia de hiato gigante. Se programó intervención quirúrgica electiva
preferente y fue dada de alta domiciliaria con tratamiento médico (medidas
higiénico-dietéticas, protector gástrico y procinéticos).
Veinticuatro horas después acudió nuevamente a
urgencias por reagudización de la sintomatología, acompañada de náuseas y
vómitos biliosos incoercibles, procediéndose a su ingreso a cargo del
Servicio de Cirugía General.
Durante su estancia en la planta de hospitalización
presentó varios episodios de broncoespasmo, iniciándose tratamiento con
broncodilatadores inhalados, esteroides intravenosos y oxigenoterapia con
Ventimask® al 0,28 con buena respuesta, persistiendo sensación
disneica de mínimos esfuerzos. Se colocó una sonda nasogástrica, que drenó
contenido de aspecto oscuro.
Al cuarto día del ingreso se realizó estudio
gastroduodenal con contraste (bario), objetivándose una importante
herniación de gran parte del estómago, que se encontraba volvulado
(proyecciones posteroanterior y lateral, Fig 2a y 2b).
Ese mismo día presentó insuficiencia respiratoria aguda
grave secundaria a broncoespasmo. A pesar de intensificarse el tratamiento
la paciente permaneció taquipneica, con respiración superficial,
importante trabajo respiratorio, bajo nivel de conciencia, y Sat.O2
de 70% con mascarilla y reservorio de alto flujo. Valorada por Medicina
Intensiva se decidió el traslado a UCI.
Al ingreso en UCI se
procedió a intubación orotraqueal previa sedorrelajación intravenosa y
conexión a ventilación mecánica. Comenzó tratamiento con broncodilatadores
y esteroides intravenosos a altas dosis. Presentó episodio de fibrilación
auricular paroxística con respuesta ventricular rápida, con buena
respuesta al tratamiento intravenoso con amiodarona e inestabilidad
hemodinámica. Tras la colocación de sonda nasogástrica se objetivó salida
de abundante contenido de aspecto fecaloideo. En la analítica destacaba
una importante acidosis metabólica (pH: 7,18/ pCO2: 47/ pO2: 89/ HCO3: 18/
E.B: -9). Ante la sospecha clínica de vólvulo gástrico complicado se
inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con imipenem y
amikacina, y se solicitó valoración por el Servicio de Cirugía General,
que decidió intervención quirúrgica urgente.
Los hallazgos
intraoperatorios fueron (Fig 3, Fig 4 y Fig 5):
- Vólvulo esofagogástrico con necrosis completa de esófago (desde
tercio medio a cardias) y de todo el estómago (respetando antro).
- Perforaciones múltiples de esófago y fundus gástrico.
- Mediastinitis con contenido esofagogástrico y contraste (bario).
Procedieron a realizar esofagogastrectomía subtotal,
resección de esófago torácico transhiatal, respetando un tercio de esófago
cervical (esofagostomía terminal cervical) y porción antral (cierre),
yeyunostomía y colocación de dos drenajes mediastínicos y uno cervical.
Durante las
primeras 72 horas del postoperatorio la paciente permaneció inestable,
precisando la administración de fármaco vasoactivos, que se pudieron
retirar posteriormente. Al sexto día postoperatorio presentó incremento en
la curva térmica, acompañado de leucocitosis y neutrofilia. Ante la
sospecha de mediastinitis y/o absceso abdominal se realizó TAC
toracoabdominal, no objetivándose colección purulenta (Fig 6). Se
amplió la cobertura antibiótica empíricamente con linezolid y fluconazol,
con buena respuesta clínica.
En la actualidad (día 30 de ingreso en UCI), la
paciente permanece consciente, traqueostomizada en fase de retirada del
soporte ventilatorio, hemodinámicamente estable y sin tratamiento
antibiótico.
Preguntas de autoevaluación |
