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Pronóstico y clasificación de la hemorragia
subaracnoidea
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Artículo original:
Rosen DS, Macdonald RL. Grading of subarachnoid hemorrhage: modification
of the world World Federation of Neurosurgical Societies scale on the
basis of data for a large series of patients. Neurosurgery 2004; 54:
566-575; discussion 575-576. [Resumen]
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Introducción: Se han publicado al menos 40
escalas de la hemorragia subaracnoidea (HSA), todas ellas intentando clasificar
de manera sencilla y rápida a los pacientes de acuerdo a su pronóstico.
Casi todas ellas tienen en cuenta la gravedad del estado neurológico como
principal criterio clasificador, entre ellas las más utilizadas, la
escala de Hunt y Hess (tabla I) y la de la Federación Mundial de
Neurocirujanos (FMN, o WFNS) (tabla II). Sin embargo, la primera presenta algunos
inconvenientes serios, como ser poco reproducible por subjetiva, y no
presentar diferencias pronósticas entre los grados I y II; la segunda se basa en opiniones de expertos y no ha sido
validada. Son pocos los análisis multivariantes que han
investigado los principales factores pronósticos en esta enfermedad, lo
que debería ser el paso previo para construir una escala pronóstica. La
información disponible hasta la fecha encuentra valor pronóstico
a otros factores no incluidos en las anteriores escalas, tales como algunos
datos obtenidos mediante las pruebas de imagen, o la presencia de algunas comorbilidades.
Resumen: Se examinó una base de datos
prospectiva de 3.567 pacientes con HSA que habían sido incluidos en cuatro
ensayos clínicos entre 1991 y 1997, a fin de estudiar el valor pronóstico
de distintas variables clínicas y radiológicas y construir con ellas una
nueva escala. El desenlace medido fue la Escala Pronóstica de Glasgow a
los tres meses. Se encontró valor pronóstico en análisis multivariante a
la edad, el grado de la escala de la FMN (tabla II),
la historia de hipertensión arterial, la presión arterial sistólica al
ingreso, la localización y tamaño del aneurisma, el grosor de la
hemorragia, y la existencia de vasoespasmo al ingreso. Con dichos factores
se construyó una escala, que tuvo un valor predictivo superior a la de la
FMN.
Comentario: Las dos principales limitaciones
metodológicas de este estudio, por otra parte de gran calidad, son la de
utilizar la base de datos de ensayos clínicos realizados para otro
cometido (evaluar la eficacia del tirilazad en la hemorragia
subaracnoidea), ensayos que excluyen a los enfermos más graves, que
estarían así poco y sesgadamente representados en la escala propuesta por los autores; la otra limitación es la de utilizar una validación interna, que
favorece la reproducción de los resultados de la muestra de estudio de forma artificial. A pesar
de estas limitaciones, la escala propuesta por los autores es
"técnicamente" superior a las hasta ahora en uso, por lo que bien pudiera
emplearse en ensayos clínicos o en sistemas informatizados a la cabecera
del enfermo (por ejemplo,
mediante el uso de ordenadores de bolsillo, tipo "PDA"), aunque añade
complejidad sin ofrecer a cambio una ventaja clara para ser utilizada de
forma rutinaria y sustituir a las actualmente en uso. Paradójicamente, quizá el principal valor
aportado por este estudio es el de servir de validación de la escala a la
que pretende superar, la de la Federación Mundial de Neurocirujanos. Sin
lugar a dudas, ésta última debe sustituir a la más imprecisa y poco discriminativa escala de Hunt y Hess.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Agosto 2004.
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Tabla I. Grados de Hunt y Hess de la hemorragia
subaracnoidea: |
| Grado |
Descripción |
| 1 |
Asintomático o cefalea y
rigidez de nuca leves |
| 2 |
Cefalea y
rigidez de nuca moderados o graves, parálisis de pares craneales |
| 3 |
Déficit focal leve,
confusión, somnolencia |
| 4 |
Estupor,
hemiparesia moderada o grave, inicia rigidez de descerebración |
| 5 |
Coma profundo, rigidez de
descerebración, apariencia moribunda |
Se añade un grado cuando
hay una enfermedad sistémica importante (diabetes, hipertensión
arterial, aterosclerosis avanzada, EPOC), o cuando se diagnostica
vasoespasmo por angiografía.
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea |
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Tabla II. Grados de la hemorragia
subaracnoidea: Clasificación de la WFNS (World Federation of
Neurologic Surgeons: Federación Mundial de Neurocirujanos) |
| Grado |
Puntuación Glasgow |
Déficit focal (*) |
| 1 |
15 |
Ausente |
| 2 |
13-14 |
Ausente |
| 3 |
13-14 |
Presente |
| 4 |
7-12 |
Presente
o ausente |
| 5 |
3-6 |
Presente o ausente |
(*): Afasia y/o
hemiparesia o hemiplejia
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia
subaracnoidea. |
Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Clasificación, Pronóstico.
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