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Tratamiento con insulina en enfermos graves: metaanálisis
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Artículo original: Pittas AG, Siegel RD, Lau J.
Insulin therapy for critically ill hospitalized patients. A meta-analysis
of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004; 164: 2005-2011. [Resumen]
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Introducción: La hiperglucemia es frecuente en
los pacientes graves, se relaciona con un aumento de la resistencia a la
insulina en situaciones de estrés, y se asocia con un incremento
significativo del riesgo de morbilidad y de mortalidad intrahospitalaria.
En un ensayo clínico publicado en 2001 realizado en postoperados de
cirugía cardiovascular el tratamiento intensivo con insulina para mantener
la glucemia plasmática entre 88 y 110 mg/dl, se asoció con una reducción
absoluta de la mortalidad hospitalaria del 4% y con reducciones
importantes en la frecuencia de bacteriemia, polineuropatía, diálisis,
transfusiones, duración de la ventilación mecánica y estancia en la UCI.
La frecuencia de hipoglucemia fue del 5% [1]. Un estudio observacional
reciente, con controles históricos, realizado en una UCI polivalente
médico-quirúrgica y cuyo objetivo fue mantener la glucemia inferior a 140
mg/dl, también arrojó resultados favorables [2]. El objetivo del presente
metaanálisis fue comprobar el efecto del tratamiento con insulina sobre la
mortalidad hospitalaria de pacientes adultos graves.
Resumen: Se consideraron estudios elegibles
aquellos ensayos clínicos aleatorios controlados que evaluaban el
tratamiento con insulina en pacientes adultos graves, definidos como
aquellos que presentaban: infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad
cerebrovascular aguda, postoperatorio de injerto coronario, o cualquier
enfermedad que requiriera ingreso en la UCI. Se incluyeron 35 ensayos
clínicos (8.478 pacientes), con una mortalidad del 8% (mediana). La
combinación de datos reveló una reducción de la mortalidad del 15% en el
grupo tratado con insulina (RR 0,85; IC 95%: 0,75-0,97). En el análisis de
subgrupos se observó una reducción de la mortalidad de los pacientes
ingresados en la UCI quirúrgica sometidos al control de la glucemia (RR:
0,58; IC 95%: 0,22-0,62) y en los diabéticos (RR: 0,73; IC 95%:
0,58-0,90). También se objetivó una tendencia similar no estadísticamente
significativa en los pacientes con IAM que no fueron revascularizados.
Únicamente hubo una reducción significativa de la mortalidad en 2
estudios. El riesgo de hipoglucemia fue 3 veces superior en el grupo
tratado intensivamente con insulina con respecto al grupo control, aunque
en ningún caso provocó efectos adversos.
Comentario: La gran mayoría de los ensayos
incluidos en este metaanálisis se realizaron en pacientes con IAM
ingresados en unidades coronarias y en pacientes postoperados de
revascularización coronaria. Los autores no encontraron ningún ensayo
controlado realizado en una UCI médica. Por todo ello, los resultados no
pueden ser extrapolados a pacientes médicos o quirúrgicos con una
patología distinta, ingresados en una UCI general o en plantas de
hospitalización. En la actualidad no existe ningún ensayo clínico
controlado multicéntrico que evalúe el tratamiento con insulina en un
número importante de pacientes médicos y quirúrgicos ingresados en la UCI
con diferentes patologías. Este vacío pronto se cubrirá con los resultados
de un estudio de estas características que se está realizando en Bélgica.
Hasta su publicación, es razonable mantener una glucemia menor de 150 mg/dl
[3]. Los episodios de hipoglucemia pueden prevenirse con el aporte
continuo de glucosa y la aplicación de un protocolo que incluya una
monitorización inicialmente frecuente de los niveles de glucemia [4],
aunque esto último supondrá una sobrecarga de trabajo para la enfermería.
La pérdida del beneficio del control estricto de la glucemia en los
pacientes con IAM que fueron revascularizados invita a pensar que este
tratamiento, además de ser auxiliar de otros dirigidos al control de
mecanismos más definitivos en la etiopatogenia de las enfermedades graves,
tendrá solo un impacto moderado.
Enlaces:
-
van den
Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M,
Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin
therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:
1359-1367. [Resumen]
[Texto
completo].
-
Krinsley JS.
Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of
critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000. [Resumen]
[Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo PDF 116 Kb].
-
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive
Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF
273 Kb, 20 páginas]
-
Kanji S,
Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC. Standardization
of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of
blood glucose control in critically ill adults. Intensive Care Med 2004;
30: 804-810. [Resumen].
Álvaro Castellanos Ortega
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Palabras clave:
Hiperglucemia, Insulina, Control estricto de las glucemias,
Pacientes graves, Mortalidad, Metaanálisis.
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