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Monitorización del "tren de cuatro"
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Comentarios: [Lincoln de la Parte Pérez] [Luis
Ruiz del Fresno] [Eduardo Palencia Herrejón]
Artículo original: Baumann, MH, McAlpin W,
Brown K, Patel P, Ahmad I, Stewart R and Petrini M. A prospective
randomized comparison of Train-of-four monitoring and clinical Assessment
during continuous ICU Cisatracurium Paralysis. Chest 2004; 126: 1267-1273.
[Resumen]
[Artículos relacionados Medline]
Introducción: El empleo de bloqueantes
neuromusculares (BNM) en perfusión continua tiene unas indicaciones muy
precisas, pero su uso se puede asociar a graves complicaciones,
fundamentalmente debilidad neuromuscular prolongada, que dificulta la
desconexión de los pacientes del respirador y su posterior rehabilitación.
Se ha planteado que la monitorización del nivel de bloqueo neuromuscular
mediante la técnica del tren de cuatro estímulos (TOF) puede ser útil para
reducir la incidencia de estas complicaciones al permitir una reducción en
la dosis total de BNM administrada. Sin embargo los estudios publicados
valorando la eficiencia de dicha monitorización han sido controvertidos.
Resumen: Estudio, prospectivo aleatorizado, no
enmascarado y realizado en un único centro, con el objetivo principal de
evaluar si la monitorización del TOF cada 4 horas en pacientes que reciben
BNM mediante una perfusión continua de cisatracurio, en comparación con la
monitorización clínica, es capaz de reducir la incidencia de
sobredosificación y de disminuir la debilidad muscular. Todos los
pacientes recibieron el mismo protocolo de tratamiento de sedación con
midazolam o lorazepam y de analgesia con morfina o fentanilo. Los autores
refieren que no encuentran diferencias en los dos grupos ni en el tiempo
de recuperación tras el BNM ni en la dosis total administrada del fármaco.
No refieren ningún caso de debilidad muscular prolongada.
Comentario: Estudio de baja calidad
metodológica, con limitaciones derivadas del bajo número de pacientes, en
un estudio en el que además el cálculo del tamaño muestral se hace tras un
análisis interino del propio estudio, determinándose que con 15 pacientes
en cada brazo era suficiente para determinar como significativa una
reducción en el tiempo de recuperación tras BNM. El sistema de
aleatorización empleado no garantiza que las muestras sean homogéneas. El
momento de interrumpir la administración de los BNM era decidido a juicio
del clínico responsable del paciente (no enmascarado). El análisis del
estudio tampoco es por intención de tratar, de modo que excluyen del
análisis a 6 pacientes por pérdida de los datos. A pesar del interés del
tema, y del empleo cada vez más frecuente de nuevos modos de
monitorización de los pacientes en la UCI, con estudios de este tipo va a
seguir siendo controvertido el tema del empleo de la monitorización del
TOF en pacientes con relajación muscular continua. Sería muy útil que los
nuevos métodos de monitorización y tratamiento se incluyeran para su
empleo rutinario en UCI una vez hallan demostrado su efectividad, y no
solamente por un aparente beneficio fisiopatológico.
Federico Gordo Vidal
Fundación
Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Enlaces:
Palabras clave:
Sedoanalgesia, Bloqueantes neuromusculares, Cisatracurio, Monitorización,
Tren de cuatro estímulos.
Lincoln de la Parte
Pérez:
Estimados colegas:
No creo que con atracurio o cisatracurio se
necesite monitoreo para evitar acumulación del relajante, debido al
mecanismo de eliminación de estos dos agentes por la vía de Hoffman, y
también por las esterasas plasmáticas. Poseen una corta vida plasmática.
No se acumulan. Nosotros nunca hemos tenido relajación prolongada con
estos fármacos. Otra cosa es con fármacos que se eliminan por vía renal,
hepática, etc.
Saludos:
Dr. Lincoln de la Parte Pérez
Cardiocentro William Soler:
Habana, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Luis Ruiz del Fresno:
Estimados compañeros:
¿Tiene sentido monitorizar el tren de cuatro en los
pacientes en ventilación mecánica en UCI? Las guías de relajación de la
SCCM y las de la campaña contra la sepsis del ISF recomiendan utilizar el
tren de cuatro (TOF). Sin embargo... decidme, en un paciente en
ventilación mecánica con relajantes en perfusión:
-
Si está bien
adaptado clínicamente, habrá que intentar sistemáticamente reducir o
suspender los relajantes, independientemente del TOF que tenga.
-
Si esta mal
adaptado clínicamente y no se puede resolver tratando la causa, ni
cambiando la programación del respirador, etc... habrá que subir la
relajación (también independientemente del TOF que tenga).
Luego, yo pienso que no tiene sentido monitorizar el
TOF si se están utilizando relajantes neuromusculares en ventilación
mecánica en UCI, con motivos estrictamente asistenciales, sin interés en
investigar. Hay que usar la "monitorización clínica". Si estáis de acuerdo
con ésto, estaréis de acuerdo en que no tiene sentido diseñar un ensayo
clínico de TOF frente a monitorización clínica de la relajación en ese
contexto. ¿Qué pensáis? Un saludo:
Luis Ruiz del Fresno
Medico Intensivista
Unidad de Medicina Intensiva
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
H. U. Virgen de la Victoria
Campus Universitario Teatinos sn
Malaga 29010
c-electronico:
ruiz.jimenez@teleline.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Eduardo Palencia
Herrejón:
En mi opinión, todo enfermo que se mantiene
con infusión continua de bloqueantes neuromusculares debe tener
monitorizado el grado de bloqueo. Al "tren de cuatro" estímulos le adornan
el mismo número de cualidades: se trata de una técnica 1) sencilla, 2) rápida,
3) barata y 4) inocua. No es más compleja que medir, por ejemplo, la presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal: no lleva más de un minuto, y no
requiere ningún tipo de destreza. El aparato para medir el tren de cuatro
se puede llevar en el bolsillo de la bata y es muy barato, vale lo mismo
que unas pocas ampollas de cisatracurio, no requiere mantenimiento, más
que cambiar las pilas cuando se agotan, y dura toda la vida. Los riesgos y
efectos secundarios de la técnica no existen. La monitorización del tren
de cuatro es una rutina útil, que nos recuerda que el enfermo está
sometido a un tratamiento de alto riesgo cuya necesidad debemos
replantearnos continuamente y cuya correcta dosificación hay que comprobar
(y modificar) a menudo. Dicha rutina debería estar protocolizada en cada
Unidad asistencial, como otros aspectos relacionados con la sedación y
analgesia del enfermo crítico, y puede ser llevada a cabo indistintamente
tras un mínimo aprendizaje por personal de enfermería, médicos de
plantilla o médicos en formación, según la estructura organizativa de cada
unidad. Este "mínimo" aprendizaje es: una charla teórica, sobre los
fundamentos, utilidad y limitaciones de la técnica, y una demostración
práctica, de dos a tres minutos con cada paciente, en unos cuantos
pacientes.
Estoy de acuerdo con Lincoln de la Parte en
que el riesgo de acumulación y bloqueo prolongado es bajo utilizando los
bloqueantes neuromusculares benzilisoquinolínicos, como el atracurio y el
cisatracurio; sin embargo, el coste de estos fármacos es muy elevado: utilizados en infusión
continua en enfermos críticos pueden superar fácilmente los 150 o 200 €
diarios, y quizá no debieran usarse en ausencia de insuficiencia renal o
hepática, máxime en un país con pocos recursos económicos. Según las
recomendaciones de la SCCM [1], el pancuronio, con un precio de medio euro
por dosis, seguiría siendo el BNM de
elección en la mayoría de las situaciones; los mucho más caros nuevos BNM
estarían indicados en insuficiencia renal o hepática, o en presencia de
contraindicaciones a los fármacos vagolíticos (enfermedades
cardiovasculares graves). Los bloqueantes neuromusculares
benzilisoquinolínicos, como el atracurio y el cisatracurio, no están
exentos de riesgos, y cuando se utilizan en perfusión debemos tener
siempre presente el riesgo de sobredosificación: si no se monitoriza el
tren de cuatro se pueden emplear dosis mayores de las necesarias, lo
que multiplica los costes y prolonga tanto la duración del bloqueo máximo
como la duración total del bloqueo, sean minutos u horas.
Existe otro riesgo de los BNM, que es la debilidad muscular no debida a
bloqueo persistente, que
puede ser secundaria a mionecrosis, atrofia muscular por desuso o miopatía del enfermo crítico, que se ve potenciada por los corticoides
(fármacos que en los últimos años se vuelven a utilizar más y más en el
enfermo crítico), y estas complicaciones también se han asociado al uso de
preparados benzilisoquinolínicos, y no solo a los BNM esteroideos. La
enfermedad neuromuscular del enfermo crítico (polineuropatía, miopatía o
ambas) es frecuente, de origen multifactorial y gravedad variable, en la
que pueden estar implicados los BNM, y se ha demostrado que prolonga la
duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI y en el hospital,
aunque se discute si tiene o no mortalidad atribuible [2, 3].
Estoy de acuerdo con Luis Ruiz del Fresno
en que el grado de bloqueo neuromuscular debe ajustarse en función de
objetivos clínicos, y no de la respuesta al tren de cuatro [4-6]: no se debe
administrar más BNM del necesario; aunque un paciente tenga 2, 3 o 4
respuestas en el TOF, si clínicamente no es necesaria más dosis no se
debe administrar; pero lo contrario no es cierto: si el enfermo está
inmóvil, necesitamos saber si su inmovilidad se debe a sedación,
enfermedad neurológica, o bloqueo neuromuscular, y la medición del tren de
cuatro es un modo "sencillo, rápido, barato e inocuo" de aclarar las cosas. También hay que tener en
cuenta que los BNM no se utilizan solo para conseguir la adaptación a la
ventilación mecánica, sino también con otras indicaciones, como el control
de la PIC, o para prevenir la actividad muscular durante la inducción de
hipotermia, en enfermos resucitados de un paro cardiaco. En estos casos el
ajuste de la dosis es mucho más sencillo y fiable mediante la
monitorización del tren de cuatro.
En la actualidad, el grupo de trabajo de
sedación de la SEMICYUC está elaborando unas recomendaciones sobre el uso
de fármacos sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares, que se
publicarán en los próximos meses; esperemos a oír su opinión al respecto.
Mientras tanto, me permito señalar algunos aspectos del uso de BNM que me
parecen importantes:
-
Considerar y
tratar al enfermo que recibe BNM como de altísimo riesgo: cualquier
problema potencialmente grave puede permanecer silente; el enfermo no
puede manifestar síntomas, y muchos signos de enfermedad quedan ocultos;
cualquier disfunción del respirador, desconexión, etc., deja al paciente
expuesto a graves riesgos; se deben comprobar a menudo y ajustar dentro de
límites estrechos todas las alarmas; se deben extremar las medidas
destinadas a evitar lesiones por decúbito o por exposición corneal; el
riesgo de trombosis venosa profunda es muy elevado.
-
Revisar la
indicación de BNM
cada 12-24 horas. Dar preferencia a dosis intermitentes sobre la infusión
continua: esto reduce las dosis totales utilizadas. Un enfermo que se controla adecuadamente con unas pocas dosis
diarias no necesita perfusión continua.
-
Cuando se
utiliza infusión continua de BNM, se debe ajustar la dosis por objetivos
clínicos, y no por el grado de bloqueo. Utilizar la menor dosis necesaria
para la consecución de los objetivos clínicos (control de la PIC, control
de la actividad motora indeseada, conseguir la adaptación a la ventilación
mecánica...). Si se necesita un grado de BNM
elevado, utilizar el TOF para mantener 1 o 2 respuestas.
-
Monitorizar
el TOF (cada 12 horas o más a menudo si es necesario, y después de cada
cambio de dosis).
-
Reevaluar el grado de sedación.
Esto habitualmente requiere suspender los fármacos BNM al menos una vez
cada 24 horas, y comprobar que, en ausencia de bloqueo (y para saberlo es
imprescindible
medir la respuesta al tren de cuatro), el enfermo permanece en sedación
profunda, empleando una de las escalas de sedación validadas.
Enlaces:
-
Clinical Practice Guidelines for Sustained
Neuromuscular Blockade in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care
Med 2002; 30: 142-156. [PDF
292 Kb, 15 pág]
-
Deem S, Lee
CM, Curtis JR. Acquired neuromuscular disorders in the intensive care unit.
Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 735-739. [Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo]
-
Garnacho J,
Amaya R. Polineuropatía y miopatía del paciente crítico: ¿en qué hemos
avanzado? Med Intensiva 2004; 28: 65-69. [Texto
completo] [PDF
60 Kb, 5 pág]
-
Chamorro C.
Monitorización del bloqueo neuromuscular en pacientes críticos
(Editorial). [REMI
2002; 2 (6): E12]
-
Palencia E.
Monitorización del bloqueo neuromuscular en Cuidados Intensivos mediante
la respuesta al tren de cuatro estímulos (TOF). [REMI
2002; 2 (6): 377]
-
Strange C, Vaughan L, Franklin C, Johnson J.
Comparison of train-of-four and best clinical assessment during
continuous paralysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1556-1561. [Resumen]
[Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
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