1. Conferencia
de consenso de 2001 |
La Conferencia de Consenso de 1991 [1], cuyas
principales conclusiones se presentaron en el
capítulo 1 de
este curso [2], sirvió para
fijar un esquema conceptual sobre la sepsis que ha
permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad, y ha
sido ampliamente aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiológicos
y ensayos clínicos. Sin embargo, en los últimos años se han señalado las
limitaciones del citado esquema. Las definiciones no tienen en cuenta
suficientemente la fisiopatología de la enfermedad, y no permiten su
diagnóstico precoz, que se considera fundamental para mejorar el
pronóstico. Aunque los estadios de la sepsis (sepsis, sepsis grave, shock
séptico) resultan útiles, cada uno de ellos incluye un conjunto muy
heterogéneo de pacientes con riesgos de muerte muy dispares,
considerándose un sistema insatisfactorio, tanto para la estratificación
clínica de los pacientes, como para el desarrollo de ensayos clínicos. El
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), concepto introducido
en la conferencia de consenso de 1991 [1, 2] se ha comprobado que es muy prevalente e inespecífico
en los enfermos críticos, y no
permite distinguir la sepsis de la inflamación de causa no infecciosa. Por
otra parte, en la década de los 90 se produjeron importantes avances en el
conocimiento de la sepsis, que hacían aconsejable una revisión de los
conceptos fijados en 1991.
Por las citadas
razones, se llevó a cabo el año 2001 una conferencia de consenso
internacional para revisar las definiciones de la sepsis, y para intentar superar las limitaciones de las
hasta entonces existentes [3]. En dicha conferencia participaron las
siguientes sociedades científicas: European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM), Society of Critical Care Medicine (SCCM), American
College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) y Surgical Infection Society (SIS).
Los participantes en la conferencia de consenso concluyeron que, aunque la
clasificación de sepsis, sepsis grave y shock
séptico no permite un estadiaje preciso de la respuesta
del huésped a la infección, se sigue considerando útil y válida; del
mismo modo, se recomienda mantener el concepto de SRIS, aun reconociendo
su escasa especificidad. A este respecto, los autores de la conferencia de consenso
presentan una lista ampliada de signos y síntomas de sepsis, que denominan
"criterios diagnósticos de sepsis", que en realidad no es más que un
agregado no exhaustivo de datos sugestivos de infección,
respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de sensibilidad y
especificidad desconocidos, que los propios autores reconocen como
arbitrarios, y cuyo esquema clasificatorio parece también dudoso (tabla
I).
Tabla I: Criterios diagnósticos de
sepsis. Conferencia de consenso 2001 [3]
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Infección, sospechada o documentada, y "algunos" de los siguientes: |
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Parámetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea,
alteración del estado mental, aparición de edemas o balance hídrico
positivo, hiperglucemia. |
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Parámetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviación
izquierda, elevación de proteína C activada, elevación de procalcitonina. |
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Parámetros hemodinámicos: hipotensión arterial, desaturación venosa
mixta de oxígeno, índice cardiaco elevado, parámetros de disfunción de
órganos, hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina sérica,
prolongación de tiempos de coagulación (INR, TPT), trombopenia, íleo,
hiperbilirrubinemia. |
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Parámetros de perfusión tisular: hiperlactacidemia, relleno capilar
lento, livideces. |
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En su deseo de aportar algo novedoso, los participantes
en la conferencia de consenso presentan un esquema de clasificación para la
sepsis, análogo al sistema TNM de clasificación de los tumores, al que
denominan "PIRO", esquema que no desarrollan y del que reconocen que es
"rudimentario", que consta de cuatro elementos
(tabla II):
Tabla II: Esquema "PIRO".
Conferencia de consenso 2001 [3]
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-
P: de factores Predisponentes (comorbilidades y
factores genéticos)
-
I: de Infección
(foco, microorganismo y extensión)
-
R: de Respuesta del huesped
(mediadores y marcadores biológicos)
-
O: de disfunción de Órganos
|
Los elementos del esquema PIRO han sido algo más
detallados en una mesa redonda celebrada en 2003, cuyas intervenciones han
sido publicadas recientemente [4-7]. Cada uno de los elementos del nuevo esquema tiene
influencia independiente en la gravedad, el pronóstico y el tratamiento de
la sepsis. El sistema se presenta como una plantilla para la investigación
futura y como un modelo en desarrollo más que como un producto acabado, y
aún no se ha desarrollado ninguna aplicación práctica a partir del mismo.
De hecho, sin discutir la validez conceptual del esquema, parece
improbable su implantación en la práctica clínica, de una manera semejante a la que ha
logrado el sistema TNM de los tumores.
Mientras que el esquema PIRO no tiene ninguna
aplicación práctica actual, el sistema de estadificación tradicional ha
venido a ser ratificado como útil en la selección del tratamiento
adyuvante de la sepsis: la proteína C activada estaría indicada en la
sepsis grave de alto riesgo, la resucitación precoz y agresiva guiada por
objetivos hemodinámicos se debería
emplear en las fases iniciales de la sepsis grave y el shock séptico, y los corticoides
podrían ser útiles en un segundo tiempo en el shock séptico dependiente de catecolaminas y con
insuficiencia suprarrenal relativa. No obstante, en el futuro el
tratamiento de la sepsis probablemente se irá adaptando de forma más
precisa al perfil de cada paciente individual, incorporando los elementos del esquema PIRO.
2. Foro
Internacional sobre la Sepsis |
El "International Sepsis Forum" (ISF) [http://www.sepsisforum.org/]
se cita aquí por ser quizá la primera iniciativa contemporánea dirigida
específicamente al problema de la sepsis. Es una entidad nacida de la
colaboración entre la industria y varias sociedades científicas,
cuya misión es mejorar entre los profesionales el conocimiento sobre la
sepsis grave y progresar en el manejo de los pacientes que padecen esta
enfermedad. El grupo reconoce la elevada morbilidad y mortalidad de la sepsis
grave, y pretende colaborar en la incorporación a la práctica clínica
diaria de los avances científicos habidos en los últimos años.
El ISF ha promovido y promueve múltiples actividades,
tanto científicas como de divulgación (conferencias,
debates, reuniones de trabajo, desarrollo de pautas de actuación clínica,
etc.), entre las que destacamos las "Guidelines for the management of
severe sepsis and septic shock", publicadas en un
suplemento de la revista Intensive Care Medicine en 2001 [8], que han
servido de base para las actuales pautas de actuación de la campaña "sobrevivir a la sepsis", en la que el ISF
participa de forma protagonista.
3. Campaña
"sobrevivir a la sepsis" |
La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la
sepsis la convierten en un importante problema sanitario que requiere la
adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del problema,
desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más
actuales y facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial.
Con estas premisas, en 2002 se inició la
campaña "sobrevivir a la sepsis"
(CSS) [http://www.survivingsepsis.org/], como un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades
científicas, la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine, siendo
su principal objetivo conseguir una reducción de la mortalidad
de la sepsis grave en un 25% en los próximos cinco años (se ha puesto
fecha para evaluar la consecución de este objetivo, el año 2009). La CSS se ha
desarrollado en tres fases:
-
Declaración de Barcelona
-
Desarrollo de las pautas de actuación
clínica sobre sepsis grave y shock séptico
-
Implantación de las medidas terapéuticas efectivas
en la práctica clínica
3.1 Declaración de Barcelona
Con motivo de la reunión anual de la ESICM celebrada en
septiembre de 2002 en Barcelona, se hizo pública la que se ha denominado "declaración
de Barcelona" [9]. En este documento se declaran los objetivos de la
campaña y las fases para ponerlos en práctica.
Las bases generales de la campaña se detallan en un
documento de
toma de posición,
en el que se subraya la elevada mortalidad de la sepsis grave, muy
superior a la de enfermedades como el infarto agudo de miocardio y el
ictus, para las que se han desarrollado campañas que han resultado
efectivas tanto entre los profesionales como entre la sociedad, y se pone
el ejemplo del infarto agudo de miocardio, como una enfermedad que un día
no lejano tuvo una mortalidad tan elevada como hoy la sepsis grave,
consiguiéndose reducciones muy significativas de la misma gracias a la
aparición de distintos tratamientos efectivos y a políticas concretas de
actuación. Los autores ponen ejemplos de varias medidas y actitudes
terapéuticas que han mostrado en los últimos años su eficacia para reducir
la mortalidad en la sepsis, brindando la posibilidad de conseguir un
objetivo ambicioso: reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en
los próximos cinco años.
Documentos de la campaña sobrevivir a la sepsis:
-
Descripción de la campaña [Enlace]
-
Declaración de Barcelona [Enlace]
-
Cómo progresar en el tratamiento de la sepsis [Enlace]
-
Datos, definiciones
y algunas estadísticas [Enlace]
3.2 Pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico
En abril de 2004 se han publicado en las revistas
Intensive Care Medicine y Critical Care Medicine, así como en distintas
páginas web (ESICM,
ISF,
SCCM) las pautas de actuación clínica sobre
sepsis y shock séptico, con el respaldo de 11 sociedades
científicas, lo que representa un gran esfuerzo de consenso con pocos
precedentes [10, 11].
Las citadas guías han sido desarrolladas y redactadas por expertos
mediante una metodología de consenso (metodología Delphi), a partir de las presentadas en el
año 2001 por el ISF. Las recomendaciones se han categorizado según el
grado de evidencia, siguiendo el esquema propuesto por Sackett en 1989
[12] (tabla III). Este esquema clasificatorio tiene algunos puntos
débiles, y no refleja la importancia o prioridad de cada recomendación,
sino el tipo de estudio en que se basa.
Tabla III: Clasificación de
recomendaciones y grados de evidencia [12]
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Grados de las recomendaciones: |
-
A:
Basada en al menos dos estudios de nivel I
-
B:
Basada en un solo estudio de nivel I
-
C:
Basada en estudios de nivel II
-
D:
Basada en estudios de nivel III
-
E:
Basada en estudios de nivel IV o V
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Grados de la evidencia: |
-
I:
Ensayos aleatorizados de tamaño grande con resultados concluyentes (riesgo
bajo de falsos positivos y de falsos negativos)
-
II:
Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con resultados inciertos (riesgo
moderado o alto de falsos positivos o falsos negativos)
-
III:
Estudios no aleatorizados con controles concurrentes
-
IV:
Estudios no aleatorizados con controles históricos, y opinión de expertos
-
V:
Series de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos
|
En solo dos de las recomendaciones no se alcanzó
la unanimidad requerida, y en ambos casos se incluyeron en el texto final las opiniones
discordantes. Las recomendaciones se han publicado en forma resumida,
esperándose para finales de este año una publicación con los fundamentos
científicos detallados de las mismas. El documento contiene 18
apartados para pacientes adultos, con un total de 46 recomendaciones,
clasificadas según el esquema de la tabla III, y 1 apartado pediátrico con
14 recomendaciones, que no han sido clasificadas.
El grado de evidencia en que se basan las recomendaciones es escaso: solo 5
de las 46 son de grado A, y dos de ellas señalan la
ineficacia de medidas terapéuticas cuya práctica se abandonó hace años: el uso de megadosis de corticoides, y la consecución de
niveles supranormales de transporte de oxígeno. En cambio, 21 de las
recomendaciones son grado E (basadas en la opinión de expertos), y 5 de grado D
(basadas en estudios no aleatorizados). En general, las recomendaciones
que abordan las cuestiones más importantes son las que se basan en un
menor grado de evidencia.
No es de extrañar que estas pautas de actuación clínica hayan sido criticadas por
basarse en su mayor parte en pruebas científicas
insuficientes: la crítica es válida, en el sentido de que muchos de los
aspectos del tratamiento recomendado para la sepsis y el shock séptico son
discutibles, y algunos pueden incluso considerarse infundados o resultar
erróneos. El formato de estas pautas de actuación es más el de
recomendaciones de una conferencia de consenso de expertos que el de guías
de práctica clínica basadas en la evidencia, con el consiguiente riesgo de
sesgos. No obstante, su valor global es incuestionable, por lo que representa de esfuerzo conjunto por
homogeneizar el manejo de los pacientes con sepsis basándose en los
conocimientos científicos más actuales. Las pautas se irán actualizando tan a menudo como sea necesario a la luz de los nuevos
conocimientos que se produzcan en el futuro; los
autores se han comprometido a llevar a cabo una actualización formal de
las guías con una periodicidad anual.
La exposición, discusión y crítica detalladas de cada uno de los aspectos del tratamiento de los
pacientes con sepsis grave y shock séptico tratados en las guías se
abordará en capítulos sucesivos del curso; hay que decir que ni las
recomendaciones son de obligado cumplimiento ni se pretende que sean
aplicables a todas las circunstancias concretas de cada paciente
individual, pero con todo, deben considerarse de lectura y aprendizaje
obligados para los profesionales del enfermo crítico.
El documento con las pautas de actuación ha sido
ampliamente difundido, y se encuentra disponible en varios sitios de
Internet [10]. Nosotros hemos modificado la clasificación de las mismas en lo
que nos parece un esquema más racional y didáctico, que es el
que se presenta en este curso en Internet de sepsis grave (tabla IV).
Tabla IV: Esquema para el manejo de la
sepsis grave y el shock séptico
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1.- Resucitación inicial |
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2.- Tratamiento de la infección: |
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-
Diagnóstico: del microorganismo y de localización
-
Tratamiento: antibiótico y
cirugía del foco, cuando esté indicada
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3.-
Tratamiento de la sepsis: |
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-
Proteína C activada
-
Corticoides
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4.- Tratamiento de soporte |
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A continuación destacamos brevemente algunos de los aspectos de
las pautas de actuación que nos parecen más relevantes, y sus puntos más
controvertidos:
Resucitación inicial
La resucitación del
paciente con sepsis grave que presenta shock séptico, hipotensión o hipoperfusión
(acidosis láctica) es una emergencia a corregir con plazos cortos y
definidos: debe iniciarse de
inmediato aunque el enfermo no esté ingresado en UCI, y
completarse en las seis primeras
horas desde el diagnóstico de sospecha, por medio de un protocolo
de actuación dirigido a alcanzar los siguientes objetivos: una presión
venosa central entre 8 y 12 mm Hg (entre 12 y 15 mmHg en pacientes en
ventilación mecánica o con aumento de la presión intraabdominal), una presión arterial media superior a
65 mm Hg, una diuresis superior a 0,5 ml/kh/hora, y una saturación venosa
central de oxígeno superior a 70% (o venosa mixta superior a 65%). Si no se consiguen
dichos objetivos a pesar de alcanzarse el rango de presión venosa central
mediante la fluidoterapia, se debe transfundir para mantener un
hematocrito superior al 30% (hemoglobina superior a 10 gr/dl), si es
inferior a esta cifra, y/o administrar dobutamina si con el hematocrito en
dicho rango la saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno sigue
siendo inferior al 70%. Para mantener la presión arterial durante la fase
inicial puede ser necesario asociar noradrenalina durante la
administración de líquidos.
No hay pruebas de la superioridad de cristaloides o
coloides. El ritmo de infusión debe ser rápido: 20-30 ml/kg de
cristaloides en los primeros 30 min (1.500-2.000 ml para sujetos de 70 kg)
si hay hipotensión, 500 ml de cristaloides cada 30 min después;
típicamente, el paciente con shock séptico requerirá alrededor de 5 L de
cristaloides en las primeras seis horas, y una proporción importante
precisan noradrenalina, transfusión o dobutamina con este esquema
terapéutico.
Estas recomendaciones reciben un grado B, y se basan
enteramente en el estudio de Rivers y col. [13], que tiene las siguientes
limitaciones [14]: 1) se trata de un estudio realizado en un solo centro,
con un escaso número de pacientes, y debería ser obligado en dichas circunstancias intentar replicarlo; 2)
las intervenciones no se realizaron a ciegas, lo que introduce la
posibilidad de sesgos, y 3) en el estudio no se aplicó una medida
terapéutica única, sino un protocolo que incluyó diversas medidas
diagnósticas y terapéuticas, lo que no demuestra que cada una de dichas
medidas sea eficaz; en estas condiciones, recomendar la adopción en bloque
de todas ellas, resulta arriesgado. De hecho, muchas de las medidas individuales empleadas
son de utilidad y eficacia dudosas. Así, se han criticado el valor de la
presión venosa central como indicador de la precarga en el enfermo
crítico, la recomendación de monitorizar la
saturación venosa central de oxígeno y la de mantener el hematocrito por
encima del 30% [15]. Los autores de las guías asumen que la saturación
venosa central de oxígeno (de vena cava superior) y la saturación venosa
mixta de oxígeno (de arteria pulmonar) son equivalentes, lo que no es
cierto [16].
El principal valor de las recomendaciones sobre la
resucitación inicial, sin embargo, radica en el énfasis puesto en la
precocidad y la agresividad de la resucitación, que debe iniciarse fuera
de la UCI, y en la necesidad de implantar un protocolo para llevarla a
cabo, que deberá adaptarse a nivel local para que se pueda traducir en una
mejora asistencial. En las guías de práctica clínica no se especifica un
aspecto que nos parece importante puntualizar: la resucitación precoz
guiada por objetivos hemodinámicos no se aplicó en el estudio de Rivers a
todos los pacientes con sepsis grave, sino solo a un subgrupo: el de
pacientes con shock, hipotensión o hiperlactacidemia; solo
en estos pacientes estaría por tanto indicada la resucitación.
Es
necesario subrayar también que no es infrecuente encontrar pacientes
sépticos sin hipotensión ni shock, pero con elevación del lactato, como
único indicador de hipoperfusión, que es también un marcador de mal
pronóstico; por tanto, ES FUNDAMENTAL LA DETERMINACIÓN SISTEMÁTICA Y
PRECOZ DE LACTATO ARTERIAL EN TODO PACIENTE SÉPTICO, aunque aparentemente
presente estabilidad hemodinámica. En algunos centros la determinación
inmediata de lactato arterial puede no estar inmediatamente disponible, y
en dichos casos se recomienda emplear otros indicadores de hipoperfusión,
como el anion gap o el déficit de bases. Si el único criterio de sepsis grave
fuese, pongamos por caso, la trombopenia, no estaría indicada la
resucitación. No todos los pacientes con sepsis grave deben ser atendidos
forzosamente en UCI, pero sí se debería ingresar lo antes posible a todos
los que presentan hipoperfusión, hipotensión o shock, sin que el retraso
en el ingreso en UCI suponga un retraso en la instauración del tratamiento.
Tratamiento de la infección
Como medidas iniciales
consideradas también una emergencia, que se deben realizar simultáneamente
con la resucitación inicial, se incluyen el diagnóstico del microorganismo
(toma de muestras, siendo obligada la toma de hemocultivos, y del foco
sospechoso) y la localización de la
infección (exploración física y pruebas de imagen), así como el inicio de tratamiento
antibiótico empírico adecuado (y casi siempre de amplio espectro) por vía intravenosa
en la primera hora desde el
diagnóstico de sepsis grave. La elección del antibiótico debe
tener en cuenta el contexto epidemiológico y el foco de la infección, así
como los patrones de sensibilidad y resistencia locales (de la comunidad y
del hospital). El tratamiento de la infección incluye el control del foco
adecuado a cada circunstancia (drenaje de colecciones, desbridamiento de
tejidos, retirada de dispositivos, resección de órganos).
Una parte importante de las infecciones que en la
actualidad son causa de sepsis grave son las infecciones nosocomiales, y
las asociadas a la aplicación de medidas terapéuticas (dispositivos
invasivos, fármacos quimioterápicos o inmunosupresores, etc.), y este
aspecto importante no se ha tratado en las guías. En futuras ediciones de las pautas de actuación clínica
se debería prestar mayor atención que en las actuales al desarrollo y
mantenimiento de sistemas de vigilancia de la infección nosocomial, que,
como el ENVIN [17] han demostrado utilidad para conocer las tasas de
infección y los patrones de susceptibilidad locales a antibióticos. La
importancia de la precocidad y la adecuación del tratamiento antibiótico
en el pronóstico de la sepsis grave y el shock séptico ha sido puesta de
manifiesto por varios de los autores que colaboran en este curso [18,
19, 20].
Tratamiento de la sepsis
Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada:
La proteína C activada humana recombinante es el primer tratamiento que ha
conseguido reducir la mortalidad de los pacientes con sepsis grave [21,
22]; se debe emplear, en ausencia de
contraindicaciones, en la sepsis grave con riesgo elevado de muerte: en
presencia de shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la
sepsis que requiera ventilación mecánica, en pacientes con dos o más
fallos de órganos o en pacientes con una puntuación APACHE-II superior a
24 puntos en las 24 horas previas [11]; la eficacia del tratamiento parece
mayor si se instaura en las primeras 24 horas [23].
Tratamiento del shock séptico con corticoides: En los
pacientes con shock séptico y necesidad continuada de fármacos vasoactivos
a pesar de una adecuada resucitación con líquidos puede estar indicado el
empleo de dosis "bajas" de hidrocortisona (200-300 mg/día en dosis
divididas o en infusión continua, durante un máximo de siete días, sola o
asociada a fludrocortisona enteral) [24]. Aunque este aspecto es
controvertido, se recomienda iniciar el tratamiento
después de realizar un test corto de ACTH, y continuar el mismo solo si
dicho test demuestra la existencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol
tras estimulación no superior al basal en al menos 9 mcg/ml). Esta
estrategia requiere la disponibilidad de los resultados del test en las 24
o 48 horas siguientes.
Tratamiento de soporte
Manejo de líquidos y vasopresores: No existen
pruebas concluyentes de la superioridad de un tipo de fluidoterapia
(cristaloides o coloides) con
respecto a otras, ni de un fármaco vasoactivo con respecto a otros, aunque
los dos fármacos de primera elección se consideran la noradrenalina o la
dopamina. La dopamina a dosis bajas no es eficaz para preservar la función
renal de los pacientes con sepsis grave. Todos los pacientes que requieren
fármacos vasopresores deben tener monitorización invasiva de la presión
arterial, y los fármacos se deben administrar por vía central tan pronto
como sea posible. No está
indicado el tratamiento inotrópico (dobutamina) para aumentar el transporte
de oxígeno a niveles supranormales, pero sí estaría indicado en pacientes
ya replecionados con líquidos y normotensos, si persisten signos de
hipoperfusión (saturación venosa mixta o central de oxígeno inferior a
70%, hiperlactacidemia) o bajo gasto cardiaco [25].
Hemoderivados: Se recomienda mantener las cifras
de hemoglobina mediante transfusiones de concentrados de hematíes entre 7
y 9 g/dl, salvo durante la resucitación inicial, en presencia de
hemorragia activa, acidosis láctica o enfermedad coronaria [26]. No está
indicada la administración de eritropoyetina ni de antitrombina. La
administración de plaquetas o plasma fresco congelado está indicada en
presencia de trombopenia o prolongación de los tiempos de coagulación,
cuando hay hemorragia activa o se van a realizar procedimientos invasivos.
Ventilación mecánica en lesión pulmonar aguda y
síndrome de distrés respiratorio agudo: Se recomienda la ventilación
protectora, con limitación del volumen corriente a 6 ml/kg de peso
predicho y de la presión meseta a 30 cm H2O. Para mantenerse dentro de
estos límites se deben tolerar la hipercapnia y la acidemia moderada, salvo en el caso
de hipertensión endocraneal [27]. No están claros los niveles de PEEP más
adecuados, los métodos de medición empleados para ajustar la PEEP ni las combinaciones óptimas de FiO2 y PEEP, aunque se
recomienda seguir las empleadas en el ensayo clínico del ARDS-Network [27]. El
decúbito prono es una opción a considerar, aunque sus indicaciones no
están definidas. Se recomienda emplear en los enfermos intubados la
elevación de la cabecera (45º), como método de prevención de la neumonía
asociada a ventilación mecánica (NAV). Las guías no discuten el papel de
la descontaminación digestiva selectiva en la prevención de la NAV, de las
maniobras de reclutamiento y de los modos alternativos de ventilación,
como la controlada por presión. Se recomienda emplear un protocolo de
destete mediante la prueba con tubo en T, como medio de evaluar la
capacidad de prescindir de la ventilación mecánica [28].
Manejo de la analgesia, sedación y bloqueo
neuromuscular: Es fundamental emplear dichos fármacos siguiendo un
protocolo de actuación claro, que atienda a objetivos de sedación
individualizados para cada enfermo en cada circunstancia concreta, y
emplee alguna de las escalas de sedación validadas. Se deben articular medidas para evitar la sobredosificación de analgésicos y sedantes, como la interrupción diaria
[29] o
la reducción drástica de las dosis durante al menos varias horas, o el
empleo de dosis intermitentes en lugar de las infusiones continuas. El
empleo de bloqueantes neuromusculares debe restringirse al máximo,
utilizando preferentemente dosis intermitentes, y monitorizando el grado
de bloqueo mediante la técnica del tren de cuatro estímulos cuando sea
imprescindible el uso de infusiones continuas.
Control de las glucemias y prioridad de la nutrición
enteral: Se recomienda el
control estricto de las glucemias en cifras lo más cercanas posibles a la
normalidad (por debajo de 150 mg/dl). Para lograrlo es casi siempre
necesario, al menos inicialmente, el uso de una infusión continua de
insulina, y la determinación frecuente de las glucemias. A esta recomendación se le ha asignado nivel
D, y se basa en el estudio de van der Bergue [30], que
encontró una reducción de la mortalidad con esta medida en pacientes
quirúrgicos no sépticos, por lo que la extrapolación a los pacientes con
sepsis grave y shock séptico resulta arriesgada.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la
hemorragia digestiva por úlceras de estrés: Todos los pacientes con
sepsis grave deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda
mediante dosis subcutáneas de heparina no fraccionada o heparina de bajo
peso molecular; en los pacientes con contraindicaciones a esos fármacos se
deben emplear medios mecánicos de profilaxis. Todos los pacientes con
sepsis grave deben recibir profilaxis de la úlcera de estrés,
considerándose el tratamiento estándar los antagonistas de los receptores
H2, sin que el uso de inhibidores de la bomba de protones hayan sido
comparados con el tratamiento estándar. El sucralfato se considera menos
eficaz. Las recomendaciones de este apartado no se basan en estudios
realizados en pacientes con sepsis grave, sino en enfermos críticos en
general.
3.3 Tercera fase: implantación de las medidas terapéuticas efectivas
Las guías de práctica clínica son el método
habitual por el que las sociedades científicas plasman sus recomendaciones
para el tratamiento de las enfermedades más frecuentes; sin embargo,
pocas consiguen su objetivo de conseguir un cambio rápido en las
actuaciones clínicas de los profesionales a los que van dirigidas.
En la búsqueda de metodologías más efectivas, se ha
encontrado que el desarrollo de paquetes concretos de medidas pueden
facilitar la
implantación de pautas de actuación y recomendaciones. Se denominan "bundles"
(que nosotros traduciremos indistintamente como "rutinas" o
"paquetes") a un conjunto de
intervenciones sobre una determinada enfermedad, que, puestas en práctica
de modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se realizan por
separado.
Un paquete de medidas efectivas debe reunir
las siguientes características: cada uno de sus componentes tiene un
sólido fundamento, de manera que se considera una práctica ampliamente
aceptada desde el punto de vista científico, y no llevarlo a cabo sería
considerado un fallo en el proceso asistencial. Los distintos componentes
del paquete se llevan a cabo simultáneamente, en el mismo tiempo y
espacio; el cumplimiento habido con cada uno de los componentes se puede
comprobar fácilmente, y registrarse como sí/no, de modo que el
cumplimiento del paquete completo de medidas puede también calificarse
como sí/no (cumplido, si se llevan a cabo todos sus componentes; no cumplido
si se deja de llevar a cabo alguno de ellos).
La construcción de estos paquetes pasa por varias
fases, desde la identificación del área clínica en el que se quiere
obtener una mejora, la revisión crítica y sistemática de la literatura
médica para identificar las medidas a tomar, determinar qué aspectos de
la práctica clínica necesitan una mejora, seleccionar las medidas a
desarrollar conjuntamente, y evaluar la ideoneidad del paquete conjunto. Las medidas individuales que se seleccionan para
incluir en los paquetes lo son en base a la importancia que se
les concede y al estudio e identificación de lagunas en la práctica
actual: así, por ejemplo, el uso de profilaxis antitrombótica no se
incluiría por ser ya una medida ampliamente utilizada, por lo que proponer
su uso no supondría ninguna mejora, y, por otra parte, su impacto en la
mortalidad a corto plazo de los enfermos con sepsis grave sería difícil de
evaluar.
Se han desarrollado los siguientes conjuntos de
medidas, por parte del Institute for Healthcare Improvement [31],
que se deben poner en práctica en las primeras 6 y 24 horas de los pacientes con sepsis grave (sin shock) y shock séptico.
Es de destacar
la adopción de plazos concretos requeridos (una hora, dos horas, seis horas,
veinticuatro horas) para la puesta en práctica de las distintas medidas.
Tabla V. Implantación de rutinas asistenciales |
|
Rutina 1. Sepsis grave (sin shock): primeras 6 horas
-
Diagnóstico de sospecha de sepsis grave en las primeras
2 horas.
-
Medición del lactato
arterial. Caso de no estar disponible, se puede emplear en su lugar el
déficit de bases o el anion gap. Un lactato superior a 4 hace pasar al
paciente a la categoría de shock séptico.
-
Inicio del tratamiento antibiótico
adecuado en una hora del
diagnóstico (en tres horas desde el inicio del proceso asistencial).
|
Rutina 2. Shock séptico: primeras 6 horas
-
Diagnóstico de sospecha de sepsis grave en las primeras
2 horas.
-
Resucitación inmediata con líquidos
(al menos 20-40 ml/kg de cristaloides o su equivalente).
-
Inicio del tratamiento antibiótico
adecuado en una hora del
diagnóstico (en tres horas desde el inicio del proceso asistencial).
-
Empleo de vasopresores cuando la presión arterial media
es inferior a 65 mmHg durante y después de la resucitación con líquidos.
-
Medición de la presión venosa central
y la saturación venosa central de oxígeno en los pacientes
que no responden a líquidos o tienen un lactato elevado (mayor de 4).
-
Empleo de inotrópicos y/o transfusión sanguínea (si el
Hto es inferior a 30%) cuando la SvO2 es inferior al 70% después de la
repleción hídrica.
-
Iniciar
tratamiento con corticoides en los enfermos con necesidad continuada de
vasopresores.
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Rutina 3. Sepsis
grave y shock
séptico: primeras 24 horas
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Control de las glucemias (glucemia inferior a 150 mg/dl).
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Volumen corriente de 6 ml/kg y presión meseta inferior a 30 cmH2O en
pacientes en ventilación mecánica con lesión pulmonar aguda o SDRA.
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Uso de proteína C activada según
las indicaciones establecidas.
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La principal crítica de la implantación de rutinas
asistenciales en la sepsis grave y el shock séptico es la insuficiente
evidencia en que se basa la recomendación de realizar muchos de sus
componentes individuales, como el de mantener la saturación venosa central
por encima del 70%, el control estricto de las glucemias o el uso
sistemático de corticoides. Esta carencia científica choca con el carácter
de estándar terapéutico que se le pretendería dar. La eficacia de este
instrumento para conseguir poner en práctica las recomendaciones debe ser
evaluada en el futuro, y representan un esfuerzo loable con vistas a
lograr la mejora asistencial y la consecución de unos objetivos
planificados [32], pero no puede tener carácter normativo ni considerarse un
estándar de tratamiento, ni en conjunto ni por separado, al menos mientras
algunos de sus componentes no sean de efectividad probada.
-
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.
Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico,
Cuidados Intensivos, Campaña "sobrevivir a la sepsis", Rutinas
asistenciales.
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