Una paciente de 49 años es vista en Urgencias tras
varios días con un síndrome febril, molestias al orinar y un urocultivo
positivo para E. Coli, practicado en otro Centro. Se consulta a
UCI porque la paciente está orientada pero hipotensa (80/65 mm Hg),
taquipneica y dice no orinar desde hace un día. En los análisis
practicados se ha detectado trombopenia (20.000 plaquetas / μL),
leucocitosis (45.000 leucocitos / μL), anemia (hemoglobina 9,5 g /dL) y
la creatinina es de 3,5 mg / dL. La SaO2 es del 92% con mascarilla.
1.- ¿Cuál sería la primera medida a tomar?:
- Ingresarla en la UCI lo antes posible, porque se trata de una
paciente séptica e inestable.
- Cateterizar una vía del mayor calibre posible y comenzar a
administrar sueros a alta velocidad (500 mL / h).
- Cateterizar una vía central y comenzar a administrar líquidos y
dopamina a dosis de protección renal.
- Sedarla, intubarla, conectarla a ventilación mecánica y administrar
líquidos prudentemente hasta el ingreso en la UCI.
2.- ¿Cuál considera la medida más urgente de las
siguientes?:
- Fluidoterapia
- Dopamina
- Noradrenalina
- Antibióticos de amplio espectro
3.- ¿Cuál sería el parámetro mejor para guiar la
administración de líquidos?:
- La presión arterial
- La presión arterial media
- La diuresis
- La combinación de la presión arterial media y la diuresis
4.- ¿En qué situación daría preferencia a la
administración de un fármaco inotrópico antes que a la infusión de
volumen?:
- En caso de insuficiencia cardiaca previa
- Cuando hay signos de lesión pulmonar
- Cuando la PVC es elevada
- Nunca
5.- ¿Qué solución elegiría para comenzar la resucitación?:
- Ringer lactato
- Suero salino isotónico
- Albúmina al 5%
- La más fácilmente disponible en ese momento
6.- ¿En qué situación sería más eficaz una solución de coloides que
de cristaloides?:
- Cuando el calibre de la vía venosa no permite un flujo muy elevado
- Cuando hay insuficiencia cardiaca
- Cuando hay riesgo de distrés respiratorio
- Cuando la PVC es elevada
7.- ¿Cuándo comenzaría a administrar fármacos vasoactivos?:
- Cuando la administración de líquidos haya superado las pérdidas
calculadas y no haya conseguido remontarse la presión arterial media.
- Cuando la hipotensión es tan profunda a pesar de la administración
de volumen que comprometa la vida de la paciente.
- Cuando la PVC supere los 12 mm de Hg si la diuresis no se ha
restablecido.
- Las dos últimas son correctas.
8.- ¿Según los estudios disponibles actualmente,
cuál sería el vasopresor de elección en esta situación?:
- La noradrenalina
- La noradrenalina o la dopamina
- La dopamina
- La vasopresina
9.- Se ha elegido en otro momento a la dopamina como
fármaco vasopresor. Actualmente está a un ritmo de 13 μg / Kg /min, la
diuresis es de 40 mL /h durante las dos últimas horas y la paciente
presenta una taquicardia supraventricular a 155 de frecuencia cardiaca
¿qué opción le parece más recomendable?:
- Bajar la dosis hasta el rango de protección renal
- Bajar la dosis dentro del rango de acción alfa y asociar dobutamina
- Bajar progresivamente la dosis y, si la taquicardia no cede o la
diuresis cae, intentar la sustitución por noradrenalina
- Bajar la dosis y si la taquicardia no cede o la diuresis cae,
asociar vasopresina
10.- Hemos conseguido con la combinación de líquidos
y vasoactivos una presión arterial media de 70 mm Hg y una diuresis de 30
ml/h, pero la paciente tiene la piel fría, está más adormilada, las cifras
de hemoglobina han caído a 8 mg/ dL, la SaO2 es del 95% y la SvO2 es
del 55% ¿Cuál de estas medidas sería la menos indicada?:
- Intubación y ventilación mecánica
- Inserción de un catéter de Swan-Ganz para medición del gasto
cardiaco
- Transfundir concentrado de hematíes
- Asociar dobutamina si aún no la tiene
11.-¿Qué medida sería la más eficaz para guiar el
tratamiento hemodinámico?:
- Las proporcionada por un catéter de Swan-Ganz
- Las proporcionadas por un catéter de termodilución tipo PiCCO
- La combinación de presión arterial media, PVC, diuresis y saturación
de oxígeno venosa
- Las medidas de consumo, extracción y transporte de oxígeno
12.-Consulte el documento "Surviving
Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic
shock". Crit Care Med 2004; 32: 858-873. ¿En qué grado de
evidencia se basan las recomendaciones para la resucitación inicial del
shock séptico?:
- I
- II
- III
- IV
13.- Y el grado de recomendación es:
- A
- B
- C
- D
14.- Consulte el documento "Practice
parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004
update". Crit Care Med 2004; 32: 1928-1948. El grado de evidencia que
aconseja no administrar dopamina para mantener la función renal en la
sepsis y el shock séptico es:
- I
- II
- III
- V
15.- La vasopresina es una hormona que puede ser
útil en el shock séptico:
- Como alternativa a la dopamina
- Como alternativa a la noradrenalina
- Cuando la taquicardia no permite administrar fármacos con acción
beta-adrenérgica y no hay antecedentes de enfermedad coronaria
- Como hormona de reemplazo tras 24 horas de tratamiento, para subir
la presión arterial en pacientes refractarios a otros vasopresores
Ramón Díaz-Alersi
Roseti
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2004.
Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, Tratamiento hemodinámico, Dopamina,
Dobutamina, Noradrenalina, Vasopresina, Albúmina, Fluidoterapia.
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