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El Síndrome de Fracaso Multiorgánico (SFMO)
puede ser el resultado de varias etiologías, en especial de la sepsis
cuando ésta evoluciona a sepsis grave y shock séptico. La mala perfusión
tisular en estas condiciones desencadena una serie de fenómenos, llevando
a diferentes órganos a perder su homeostasis y fracasar en sus funciones
vitales.
El SFMO es un síndrome clínico evolutivo y
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes
de los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) [1-3]. La mortalidad de los
pacientes afectos de SFMO es alrededor del 45 %, y es por esto que se ha
intentado evaluar si alguna característica clínica o algún índice de
gravedad podría ser de utilidad para tomar decisiones en cuanto al
tratamiento de soporte vital se refiere.
Los índices clásicos de gravedad como el
APACHE [4-6], el SAPS [7, 8] y el MPM [9, 10] son útiles para el cálculo
de la mortalidad estandarizada, es decir la relación entre la mortalidad
observada y la esperada, y se calculan al ingreso del paciente en el SMI,
pero no son de utilidad para la evolución durante su estancia en el SMI.
En los últimos años se han desarrollado
otros índices para cuantificar la gravedad del SFMO como: el "Multiple
Organ Dysfunction Score" (MODS) [11], el "Logistic Organ Dysfunction Score"
(LODS) [12] y el "Sequential Organ Failure Assesment" (SOFA) [13].
En este sentido el Grupo de trabajo de
Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC), realizó un trabajo para evaluar si el SOFA podría
de ser de utilidad para la toma de decisiones en este tipo de enfermos
[14]. Posteriormente comentaré dicho trabajo y su posible utilidad
práctica.
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2.
Conceptos básicos de bioética |
Cualquier decisión en sanidad está
impregnada de valores que la condicionan. Lo habitual es que estos valores
sean implícitos. Una de las funciones de la bioética es hacerlos
explícitos. Otro objetivo es proporcionar una metodología que nos permita
abordar los conflictos entre valores. Decía Poter en 1971 que la bioética
es: el conocimiento de cómo usar el conocimiento.
Las dos teorías éticas que más han
impactado en la sociedad actual y en la práctica médica han sido el
utilitarismo o teoría teleológica (telos= fin) y el
kantismo o
teoría deontológica (principios).
La teoría teleológica se basa en las
consecuencias, siendo sus autores Jeremy Bentham (1748-1832) y John Stuart
Mill (1806-1873). El principio de utilidad es proceder siempre de la forma
que permita obtener el máximo beneficio posible (o al menos el menor
perjuicio posible, si solo se pueden obtener resultados no deseados). Su
crítica se centra fundamentalmente en acciones inmorales para conseguir un
fin.
La teoría kantiana o deontológica establece
características del acto que hace si éste es correcto o incorrecto.
Emmanuel Kant (1724-1804). Un acto tiene valor moral sólo si es realizado
de buena voluntad, es decir existe una razón moralmente válida que
justifica la acción. Imperativo Categórico. Su crítica se centra
fundamentalmente en que las obligaciones o reglas entran en conflicto
entre sí [15].
Sea cual sea la razón, es evidente que la
teoría deontológica o de los principios es la que más ha cuajado en la
práctica clínica, posiblemente tras el informe Belmont que regula los
principios que hay que tener en consideración para la investigación en
humanos [16].
Beneficencia: criterio que compromete a
proporcionar beneficios a otros y supone la obligación ética principal de
proporcionar beneficios suprimiendo los perjuicios. En la tradición médica
del juramento hipocrático supone “hacer siempre todo aquello que es
posible hacer por un enfermo”. Esto puede llevar a conflictos con los
principios de Autonomía y de Justicia. Actualmente no se entiende el
principio de Beneficencia sin respeto a la autonomía de un paciente.
No Maleficencia: “Primum non nocere” no
perjudicar a otros. En Medicina este principio va junto con el anterior en
el sentido de que en las decisiones prevalezca siempre la utilidad sobre el
perjuicio dando como resultado un beneficio neto.
Autonomía: La palabra autonomía proviene
del griego “autos” (uno mismo) y “nomos” (regla, ley, normativa). Fue
usado por primera vez al referirse al autogobierno independiente de las
ciudades helénicas. También llamado en el informe Belmont como respeto a
las personas o de permiso según Hengelhardt [17].
Kant afirma que la libertad humana es la capacidad de obrar de forma
autónoma. La autonomía implica responsabilidad y representa un derecho
irrenunciable, derecho que también tiene el individuo enfermo. La
expresión en la práctica clínica es el consentimiento libre e informado.
Justicia: Según Rawls [18], una persona moral debe tener un sentido de la
justicia, y la personalidad moral es la base de la igualdad humana; su
punto de vista deriva de la idea de “contrato” en que para él se funda la
justicia. La igualdad es un principio ético básico en el sentido de igual
consideración de los intereses. Esto consiste en que nuestras
deliberaciones morales asignan igual peso a los intereses semejantes de
todos aquellos a quienes nuestras acciones afectan.
En sanidad la asignación
y distribución de recursos puede contribuir ha incrementar o disminuir las
desigualdades.
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3.
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) |
Una vez vistos someramente los principios
básicos de la ética clínica hay que tener en cuenta una serie de aspectos
y terminología que usamos en la práctica clínica diaria y que hay que
recordar.
D.
Callahan define la LET de la siguiente forma: "Aceptar el hecho de que
una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo
para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como
decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada eficazmente
y no iniciar medidas de soporte... En el caso de la retirada del
respirador, es razonable decir que dado que la vida se mantiene
artificialmente y que esta medida es necesaria debido a la existencia de
una enfermedad incapacitante, dicha enfermedad es la responsable directa
de la muerte del paciente" [19].
Múltiples trabajos reconocen que desde el punto de vista ético la decisión
de retirar el soporte vital no es en esencia diferente de la decisión de
no iniciarlo [20-22]. Entendiendo como soporte vital aquel tipo de
tratamiento que esté dirigido o no a la causa de la enfermedad que padece
el paciente y que el retirarlo o no ponerlo con casi toda seguridad
llevará a la muerte del paciente.
La variabilidad entre países [23] e incluso
entre centros del mismo país [24] es evidente, existiendo grandes
diferencias en cuanto al porcentaje de LET en los pacientes que fallecen
en UCI.
La pregunta es por tanto ¿en qué se basan
los médicos a la hora de decidir LET? Variables como la edad, la gravedad
del proceso, la futilidad terapéutica, las voluntades anticipadas, parecen
variables razonables pero no está tan claro en la literatura. Así, en el
trabajo de Deborah Cook la causa principal es la percepción que tiene el
médico de lo que preferiría el paciente, la percepción del médico de la
pobre calidad de vida que tendrá el paciente, la percepción de las
funciones superiores cognitivas y la utilización de fármacos inotropos o
vasopresores [25]. En otro estudio del mismo grupo de autores concluyen
que una estimación por parte de los médicos de una probabilidad de
supervivencia menor del 10% se asocia con mayor proporción de LET. En este mismo
estudio el 29 % de los pacientes que según los médicos tenían
menos del 10% de
probabilidad de sobrevivir, son dados de alta de la UCI con vida [26]. En
una editorial del mismo número de la revista, Knaus se pregunta si
no será que los propios médicos han interiorizado todos estos conceptos
como los índices de gravedad, la experiencia clínica, la evolución diaria,
las preferencias de los familiares, etc. [27].
La práctica de LET se ha de basar
fundamentalmente en la esencia de la relación médico paciente que es la
base de la medicina. Ya sea con el propio paciente o con sus allegados es
donde se han de tomar dichas decisiones [28]. Si
hay dudas es conveniente consultar al Comité de Ética Asistencial del
centro. En la Figura 1 se puede ver un algoritmo de toma de decisiones:
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4.
Voluntades anticipadas |
Los documentos de voluntades anticipadas (DVA)
tienen como objetivo básico la protección de la autonomía de la persona,
constituyendo una extensión del proceso de consentimiento informado en
aquellas situaciones en las que se ha perdido la capacidad de otorgarlo
[29]. En Enero del 2001 salió publicada la primera ley en el Estado
Español en el Diario Oficial de la Generalitat de Catalunya [30], y
posteriormente también en varias autonomías y en el propio Estado Español,
siendo por tanto de obligado cumplimento para el personal facultativo que atiende al paciente, con todas las
limitaciones que la propia ley contempla. A pesar de
que es un paso más en la
autonomía del paciente, la realidad
es que hoy en día su práctica es mínima.
A pesar de sus limitaciones, tanto los profesionales sanitarios como los
propios pacientes deben ver en los DVA una herramienta más a la hora de tomar
decisiones para respetar la voluntad de los ciudadanos sobre su vida y
su persona. También para los médicos intensivistas no solo ha de ser una
herramienta útil, sino que también
se deben promocionar a sus compañeros de
otras especialidades para que sus pacientes realicen dichas VA [31].
Este término se acuñó a finales de la
década de los ochenta en Estados Unidos como reacción de los profesionales
ante ciertas situaciones de sobretratamiento favorecidas, en un contexto
claramente autonomista, por los pacientes o sus representantes. Esta idea
de juicios sobre la utilidad o no de un tratamiento o intervención,
posibilita identificar qué intervenciones son fútiles y si somos capaces
de llegar a eso es evidente que habría una justificación ética para su
limitación [32]. El problema radica en quién debe definir la futilidad
terapéutica. En principio el “experto” es el médico y en el caso que nos
ocupa el médico intensivista. Esta idea ha recibido críticas, ya que la
falta de evidencias y de acuerdo entre profesionales es
evidente. También
ha recibido críticas importantes por parte de los autonomistas más
acérrimos, en el sentido de que aunque el médico tenga el conocimiento juegan
una serie de valores y no tiene por
qué ser sólo el médico el valuarte de
dichos valores. A pesar de todas estas críticas, la humilde opinión de
este autor, defiende la postura que ante tratamientos fútiles, que tal
vez en su momento no lo fueron, es obligación del médico intensivista
retirar tratamientos inútiles con el consenso correspondiente de los
profesionales del Servicio de Medicina Intensiva (médicos y enfermeras),
así como con los familiares o allegados. Si desde el primer momento ha
habido una buena relación del responsable médico del paciente con la
familia o allegados, no tiene porque haber problemas. A los interesados en
el tema el capítulo de la Dra. Carmen Bouza no tiene desperdicio y resume
en pocas páginas el conocimiento actual sobre este tema tan utilizado y
poco conocido en profundidad de futilidad terapéutica [33].
|
6.
SFMO y LET. Utilización del SOFA |
Defendiendo la idea de
que es el médico el que
tiene que definir la futilidad o inutilidad de un tratamiento, en el tema
que nos ocupa del FMO, tenemos actualmente herramientas que nos pueden
ayudar a pie de cama a tomar decisiones al respecto y decidir entre todos (médicos
intensivistas y enfermeras) si a este paciente concreto le estamos
haciendo bien o estamos atentando contra su propia dignidad; como diría Kant, si lo estamos utilizando como un medio o como un fin en si mismo.
El estudio que ha realizado el grupo de
bioética de la SEMICYUC permite, aunque sea en un número reducidos de
pacientes, poder tomar decisiones de LET con una seguridad de
irreversibilidad importante.
Durante dos meses se recogieron los
pacientes ingresados en las 75 UCIs de España que participaron en el
estudio. De un total de 7.615 pacientes, 1.340 cumplían los criterios de
fracaso multiorgánico (MODS), lo que representa un 17,6% del total de
pacientes ingresados. La mortalidad intra UCI de los pacientes afectos de
MODS fue del 37,3%, y la mortalidad hospitalaria del 44,5%. En el 71% de
los pacientes que fallecieron se aplicó algún tipo de LET.
Siendo la no resucitación cardiopulmonar y la diálisis las limitaciones
más frecuentes efectuadas (tabla I).
|
Tabla I:
Limitación del esfuerzo terapéutico en UCI españolas
|
| |
|
|
Tipo de LET empleado |
Porcentaje |
| |
|
| Órdenes de
no resucitación |
54,2% |
| Depuración extrarrenal |
36,1% |
| Fármacos
vasoactivos |
30,4% |
| FiO2 altas |
27,5% |
| Ventilación
mecánica |
18,5% |
| No RCP |
14,9% |
| Nutrición
artificial |
13,3% |
| |
|
|
Total (algún tipo de limitación) |
70,6% |
|
|
El análisis estadístico utilizando el
modelo de regresión logística demostró que aquellos pacientes que durante
5 días de evolución de FMO presentaban una puntuación SOFA por encima
de 10 puntos, con
una edad superior o igual a 60 años y con una tendencia a estar igual o
empeorar, la mortalidad era del 100%. Lo que se ha buscado en este trabajo
es una especificidad del 100%, aunque esto conlleva una baja sensibilidad
(7,2%). Dicho en cifras absolutas se puede afirmar que 77 pacientes de
1.340 cumplían los criterios de mortalidad del 100%. Si queremos ampliar
algo más la sensibilidad (9,4 %) y disminuyendo algo la especificad
(99,6%), el número de pacientes aumenta a 133. En este caso la variables
eran: SOFA máximo superior a 10, SOFA mínimo
superir a 9, edad superior a 60 años y tendencia positiva
durante cinco días [34].
Estos datos pueden ser de utilidad al
clínico a pie de cama para tomar decisiones al respecto. La
puntuación
del SOFA diario es muy fácil de calcular y no precisa más de 3 minutos por
paciente.
En el caso de los pacientes afectos de SFMO
la realización del SOFA diario nos puede servir para saber la tendencia de
gravedad de estos pacientes y según las cifras decidir de una forma
objetiva además del juicio clínico la toma de decisiones en cuanto a LET
se refiere. Es nuestra obligación ética como médicos intensivistas el
tratar a los pacientes afectos de SFMO con todas las herramientas que
tenemos a nuestro alcance y hacer todo lo posible por ellos, pero también
tenemos que ser conscientes que la Medicina Intensiva tiene
desgraciadamente sus limitaciones y es nuestra obligación saber perder y
utilizar aquellos sistemas que nos pueden ser útiles para tomar decisiones
y consensuarlas con los familiares o allegados
del paciente.
Es indiscutible que en nuestro país el
médico intensivista es el que mejor preparado está para tratar a este tipo
de paciente afecto de SFMO ya sea por sepsis primaria, postoperatorio
complejo, cardiopatía, etc., y por tanto nos debemos a la sociedad que nos
ha formado para tal fin, tanto en la recuperación de dichos pacientes como
para saber decir “no” y por tanto no seguir con tratamientos que de seguro
no llevarán a la curación del paciente. En este sentido el grupo de
trabajo de bioética de la SEMICYUC publicó hace un par de años las
recomendaciones a tener en cuenta a la hora de practicar LET [35]
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Palabras clave:
Síndrome de disfunción multiorgánica, Futilidad, Limitación del esfuerzo
terapéutico, Voluntades anticipadas, puntuación SOFA, Bioética.
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